ЭТАП: Обследование (сбор данных)

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

1. Субъективное обследование:

1. Причина обращения:__________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии_______________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

информации___________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь: нормальная, нарушена, отсутствует

зрение: нормальное, снижено, отсутствует

слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент___________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. История болезни:

- когда началось ________________________________________________________

- как началась__________________________________________________________

- как протекала_________________________________________________________

- проводимые исследования______________________________________________

- лечение, его эффективность

______________________________________________________________________

5. История жизни:

- условия в которых рос и развивался (бытовые условия)______________________

- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_____________

- перенесенные заболевания, операции_____________________________________

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_____________________

- гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность,

обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст): ________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

-непереносимость пищи_________________________________________________

-непереносимость лекарств______________________________________________

-непереносимость бытовой химии________________________________________

Особенности питания (что предпочитает)__________________________________

Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)___________________________

Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

______________________________________________________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)

______________________________________________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение), (подчеркнуть)

2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост_______________

4. Вес________________

5. Температура__________

6. Состояние кожи, слизистых____________________________________________

тургор, влажность____________________________________________________

цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность_________________________

дефекты (пролежни): да, нет____________________________________________

отеки: да, нет_________________________________________________________

7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет________________________________

8. Костно – мышечная система:

деформация скелета: да, нет______________________________________________

деформация суставов: да, нет_____________________________________________

атрофия мышц: да, нет___________________________________________________

9. Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет________________________________________________

Число дыхательных движений____________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Ритмичность: да, нет____________________________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_________________________

Кашель: да, нет_________________________________________________________

Мокрота: да, нет________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая______________

Запах (специфический) да, нет____________________________________________

Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость________________________________________________________________

Аускультация легких____________________________________________________

Дыхание: везикулярное, жесткое__________________________________________

Хрипы (наличие, отсутствие)_____________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)______________

Число сердечных сокращений____________________________________________

Дефицит пульса________________________________________________________

Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая___________

Отеки: да, нет__________________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

съемные зубные протезы: да, нет

язык: обложен: да, нет

рвота: да, нет

характер рвотных масс___________________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание__________________________________

примеси: слизь, гной, кровь__________________________________________

Живот:

обычной формы: да, нет_________________________________________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит______________________________________

Ассиметричен: да, нет___________________________________________________

Болезненность при пальпации: да, нет______________________________________

Напряжен: да, нет_______________________________________________________
Аускультация живота___________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно_______________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный)

прозрачность: да, нет____________________________________________________

13. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский___________________________________

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское_______________

видимое увеличение щитовидной железы: да, нет____________________________

признаки акромегалии: да, нет____________________________________________

гинекомастия: да, нет____________________________________________________

14. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный________________________________

длительность___________________________________________________________

требуются ли снотворные: да, нет_________________________________________

тремор: да, нет_________________________________________________________

нарушение походки: да, нет______________________________________________

парезы, параличи: да, нет________________________________________________

глазные рефлексы_______________________________________________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

чувствительность: сохранена, нарушена

3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)

Нарушение удовлетворения потребностей:

-дышать

-есть

-пить

-спать, отдыхать

-быть чистым

-выделять

-двигаться

-поддерживать температуру

-одеваться, раздеваться

-избегать опасности

-общаться, наклоняться, работать, играть, учиться

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒

Познавательные статьи:

Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; просмотров: 215; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 216.73.217.21 (0.006 с.)