Указывать все реквизиты обязательно!!!!!!!

↑

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Заявление (Требование) о компенсационной выплате

1. Заявитель:

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные паспорта или иного документа удостоверяющие личность, документы, подтверждающие право представлять интересы потерпевшего)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

адрес:_______________________________________________________________________________________
индекс ______________________________________________________________________________________

(место жительства, если не совпадает с адресом регистрации, указать адрес фактического проживания)

телефон: _____________________________________________________________________________________

(уточнить, рабочий, домашний, мобильный)

получение SMS уведомлений о статусе выплатного дела, телефон: +7_______________________________________

                                                                                                                                                ( мобильный)

прошу, на основании ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 №40 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», осуществитькомпенсационную выплату в связи с дорожно-транспортным происшествием, произошедшим «_____»_________________200__г., по адресу: _____________________________________________________________________________________ в результате которого:

□ причинен вред жизни/здоровью ____________________________________________________________

                                                                 (фамилию, имя и отчество Потерпевшего указать полностью)

□ нанесен вред транспортному средству _________________________, гос. номер_________________ __

                                                                                  (марка, модель)

принадлежащему __________________________________________________________________________.

                                                                                 (наименование собственника)

В результате ДТП транспортное средство получило следующие повреждения ____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Схема ДТП:

□ нанесен вред имуществу, иному, чем ТС ____________________________________________________

                                                                 (указать наименование имущества)

принадлежащему __________________________________________________________________________

                                                                                 (наименование собственника)

2.

Виновник ДТП (ФИО): ____________________________________________________________________

Номер полиса ОСАГО

   ______№______________________________________

Наименование Страховщика

__________________________________________________

3.

Транспортное средство Причинителя вреда

Марка/модель

Государственный регистрационный номер

4.

Транспортное средство Потерпевшего

Марка/модель/

Государственный регистрационный номер

5.

Куда обращались за страховым возмещением (до РСА): _________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(в какую страховую компанию или суд?)

  Возмещение от причинителя вреда или страховой компании (в том числе по КАСКО)_________________

___________________________________________________________________________________________                                                           (напишите: не получал, получал в сумме…)

6.

К заявлению представлены следующие документы:

Наименование документа

Дата и номер документа

Орган, выдавший документ

7. По заключению независимой технической экспертизы величина причиненного мне материального ущерба составляет ______________руб. ____копеек ( ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________)

8. Компенсационную выплату прошу произвести по следующим реквизитам:

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров