Система выхаживания недоношенного ребенка начинается с первых часов его жизни и состоит из трех этапов.

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 35Следующая ⇒

Отделение: «Акушерка»

План изложения материала:

1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины и факторы риска невынашивания беременности. Степени недоношенности.

2. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.

3. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.

4. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.

5. Возможные проблемы ребенка и родителей. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.

6. Профилактика невынашивания беременности.

Цель занятия:Сформировать у студентов знания по причинам невынашивания беременности, признакам недоношенного новорожденного ребенка, особенностям сестринского ухода за недоношенным ребенком на этапах его выхаживания.

Содержание учебного материала:

Определение понятия «недоношенный ребенок». Причины невынашивания, степени незрелости. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок. Профилактика рождения недоношенных детей.

Недоношенный ребенок –это ребенок, родившийся живым, на сроке от 22 до 37(полных) недель внутриутробного развития, с массой тела от 500 до 2500 г и длиной от 25 до 45 см. (определение ВОЗ).

Причиныпреждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно имеется сочетание сразу нескольких факторов риска рождения недоношенного ребенка.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:

1. Со стороны матери:

· Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).

· Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг.

· Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

· Генетическая предрасположенность.

· Аномалии развития репродуктивной системы.

· Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)

· Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

· Бесконтрольный прием медикаментов.

· Короткий период между родами.

2. Со стороны ребенка:

· Хромосомные аберрации, пороки развития.

· Иммунологический конфликт.

· Внутриутробное инфицирование.

· Многоплодная беременность.

· Тазовое предлежание.

3. Социально-экономические факторы:

· Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).

· Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

· Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).

· Нежелательная беременность.

· Уклонение от медицинского наблюдения.

Степень зрелостинедоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Степень недоношенности

Гестационный возраст

Масса тела

I степень

37-35 недель

2500-2000 г

II степень

34-32 недели

2000-1500 г

III степень

31-29 недель

1500-1000 г

IV степень

28-22 недели

Менее 1000 г

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

Внешние (морфологические) признаки недоношенности:

· Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.

· Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.

· Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.

· Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.

· Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.

· Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.

· Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.

·  Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.

· У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

· У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Функциональные признаки недоношенного ребенка:

· ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик.

· Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха.

· Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

· Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

· Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций.

· Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

· Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).

· Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

I этап – интенсивная терапия в родильном доме.

Цель: сохранить жизнь ребенка.

Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции проводятся в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха не менее 25^о С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Важное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка – дополнительный обогрев с момента рождения!

· Сразу после извлечения головки отсасывание слизи из полости рта и верхних дыхательных путей (для предупреждения аспирации).

· Прием ребенка в теплые, стерильные пеленки.

· Повторная санация трахеобронхиального дерева.

· Затем голову и тело ребенка бережно вытирают пеленками. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, в ответ на эти манипуляции, как правило, увеличивается частота и глубина дыхания.

· При рождении ребенка в состоянии гипоксии, в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10% раствор глюконата кальция.

· После первичной обработки и перевязки пуповины ребенка с массой более 2000 г, завернутого в пеленки и байковое одеяло, помещают в кроватку при Т^о окружающей среды 24-26^о С, т.к. он в состоянии сам поддерживать нормальный температурный баланс.

· Дети с массой более 1500 г выхаживаются в специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (Т ^о воздуха в палате вначале 26-28^о С, затем постепенно снижается до 25^о С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород, концентрация в пределах 30%).

· Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500г и менее, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы (аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определенная Т^о С – от 36^о С до 32^о С). В кувезе ребенку обеспечивается оптимальный температурный режим (ректальная температура у ребенка поддерживается в пределах 36,6^о-37,1^о С). Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие дни – 50-60%. Уровень оксигенации подбирается индивидуально – концентрация кислорода должна быть оптимальной, при которой исчезают цианоз кожи и слизистых оболочек, брадипноэ, апноэ, пониженная двигательная активность. Но не рекомендуется поддерживать концентрацию кислорода более 38% из-за возможности токсического воздействия его на ЦНС, легкие и сетчатку глаз. Смена кувеза и его дезинфекция проводятся каждые 2-5 дней (повышенная Т^о и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов). Длительное пребывание ребенка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребенка оно может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.

На 7-8 сутки недоношенного ребенка перевозят в специализированных машинах и в кувезах из родильного дома в отделение для выхаживания недоношенных детей.

II этап – наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей.

Основные задачи:

· Оказание высококвалифицированной медицинской помощи

· Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики

· Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация)

· Обеспечение адекватным питанием

· Мониторинг состояния

· Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях

Ребенка в отделении переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (Т^о тела, окраска кожных покровов и т.д.). Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, применяется дополнительное согревание с помощью резиновых грелок (от одной до трех с Т^о воды 60^о С, размещая две по бокам и одну в ногах на расстоянии ширины ладони от тела ребенка). Как только ребенок начинает сам «удерживать» Т^о тела в переделах 36,5-37^о С, количество грелок постепенно уменьшают. Необходимо помнить, что неумелое согревание ребенка может привести к его перегреванию или переохлаждению.

При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется газовая смесь, содержащая не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до 24^о С. Оксигенотерапия может проводиться с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.

Рациональное вскармливание, адекватное состоянию ребенка, является одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей. Оптимальной пищей для недоношенного ребенка является женское грудное молоко, поэтому необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал, не аспирировал пищу.

Способы кормления:

· Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлексов и удовлетворительном сосании, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения из груди или из бутылочки. Для профилактики переутомления целесообразно применять накладки на соски матери, а при кормлении из бутылочки – использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилиям ребенка.

· При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить с ложечки.

· При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси в течение первых 2-3-х месяцев.

· Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через назогастральный или орогастральный зонд. Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, с помощью стерильного шприца, капельницы или специального шприцевого перфъюзора.

· Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением ЦНС назначается парентеральное питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со второго дня переводят на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов, микроэлементов, жировых эмульсий.

Медикаментозное лечение:

Лечение недоношенных детей проводится с учетом их анатомо-физиологических отклонений. Отклонения, не выходящие за рамки «физиологических», не нуждаются в медикаментозной коррекции. Для предупреждения и лечения некоторых патологических состояний (ГБН, дистресс-синдром, пневмония и т.д.) применяется патогенетическая терапия.

При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребенка. Нельзя вводить при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимущественное место введения – средняя треть наружно-боковой поверхности бедра.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара:

· Масса тела должна быть не менее 2500г при постоянной положительной динамике.

· Способность удерживать постоянную температуру тела.

· Наличие выраженных физиологических рефлексов.

· Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.

III этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра и медицинской сестры. На следующий день после выписки из стационара участковый педиатр и медицинская сестра посещают ребенка на дому. Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребенка.

Создается индивидуальная программа реабилитации, и планируются сестринские действия после выяснения уровня подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребенком, их возможностей нести большие физические, психические и материальные затраты, психоэмоционального состояния матери, отношения каждого члена семьи к ребенку, уровня знаний о проблемах недоношенных детей, возможном прогнозе.

Необходимо объяснить родителям, что при создании ребенку оптимальных условий жизни в семье и обеспечении хорошего ухода, уже к концу первого года жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физическом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).

Индивидуальная программа реабилитации в условиях детской поликлиники.

Цель: Разработать индивидуальную реабилитационную программу, направленную на обеспечение жизненных потребностей недоношенного ребенка, при условии взаимодействия врач – медицинская сестра – родители ребенка.

Задачи:

· Оценка состояния физического и психического здоровья ребенка.

· Оценка состояния соматического и психического здоровья матери.

· Оценка социально-экономических условий жизни семьи.

· Обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания, адекватного воспитания.

Содержание индивидуальной программы реабилитации:

1. Постоянный контроль весоростовых показателей.

2. Ежемесячная оценка физического и психоморного развития.

3. Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и т.д.).

4. Контроль и коррекция питания ребенка соответственно функциональным возможностям и возрасту.

5. Своевременная профилактика рахита, анемии.

6. Обучение и консультирование родителей по вопросам закаливания.

7. Обучение родителей комплексам массажа и гимнастики.

8. Вакцинация по индивидуальному календарю прививок.

9. Осмотр ребенка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, ортопедом, стоматологом) в декретированные сроки и по показаниям.

10. Лабораторные исследования анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров