Оформление титульного листа «Медицинской карты» стационарного больного.

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 34 из 83Следующая ⇒

Прием и сдача дежурств.

Цель: обеспечение преемственности в действиях медработников.

Показания: смена медицинских сестер на рабочем месте.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. принимающая и сдающая дежурство медицинские сестры должны:

- совершить обход всех палат с докладом о состоянии пациентов (особенно находящихся в тяжелом состоянии);

- осмотреть санитарное состояние палат;

- принять медицинскую документацию:

А. журнал передачи дежурств;

Б. журнал врачебных назначений;

В. журналы учета препаратов списка А и Б вместе с ключами от сейфа, в котором они хранятся;

- передать медицинский инструментарий: термометры, тонометры, шприцы…

- пересдать лекарственные средства, находящиеся на посту;

- обе медсестры присутствуют на врачебной конференции; сдающая смену медсестра докладывает о динамике состояния пациентов, о прошедшем дежурстве; сообщает сводку движения пациентов за сутки;

- медсестра, сдающая дежурство, утром заполняет «листок учета движения больных и коечного фонда стационара», «порционное требование» в двух экземплярах – для пищеблока и раздатчицы; передает старшей медсестре требования на недостающие лекарственные средства.

Примечание:

- при смене дежурства должна присутствовать старшая медицинская сестра;

- к моменту сдачи дежурства все манипуляции, назначенные пациентам, должны быть выполнены медсестрой, сдающей смену;

- необходимо принять дополнительные комплекты чистого белья;

- передача дежурств не осуществляется в том случае, если сменная медсестра не явилась на дежурство. Работу должна закончить медсестра, закончившая дежурство.

Манипуляция № 61

Сбор информации о пациенте.

Цель: собрать информацию о пациенте.

Показания: необходимость сбора информации о пациенте.

Противопоказания: нет.

Оснащение: - учебная сестринская история болезни;

- медицинская документация.

Возможные проблемы пациента: - бессознательное состояние пациента;

- негативное отношение к беседе;

- недоверие к медработнику;

- агрессивно-возбужденное состояние;

- снижение или отсутствие слуха;

- нарушение речи.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о цели и ходе сбора информации; получить согласие;

2. обращаться к пациенту по имени и отчеству;

3. задавать вопросы четко, спокойным голосом, не торопясь;

4. формулировать вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту;

5. вопросы задавать последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила;

6. записывать ответы пациента четко в учебную историю болезни.

Манипуляция № 62

Заполнение документации при поступлении пациента в стационар. Регистрация в «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации».

Цель: регистрация и учет поступивших в стационар больных. Показания: внесение информации по каждому поступившему пациенту. Оснащение: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (уч. ф. №001/у). Возможные проблемы пациента:

- тяжелое состояние;

- глухота, немота.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей

среды:

1. занести сведения о госпитализируемом пациенте в журнал

госпитализации под следующим порядковым номером и в соответствии с

требованиями;

№ п/п

дата

час

ФИО

Дата

Посто

Каки

Отдел

рожде

янное

м

ение в

ния

место

учреж

котор

жител

дение

ое

ьства

м был

поме

или

напра

щен

адрес

влен

больн

родст

или

ой

венни

кем

ков

доста

влен

№

Диагно

Выпис

Отметк

Указат

Отказ в

Приме

карты стацио

з

направ

ан, переве

ао

сообще

ь причин

приеме первич

чание

нарног

ившего

ден,

НИИ

У и

ный,

о

больно

учрежд ения

умер, указать

родств енника

принят ые

повтор

ный

го

дату и назван ие

м или учрежд ению

меры (если не был

стацио

госпит

нара и куда

ализир ован)

переве

ден

2. порядковый номер в журнале госпитализации является номером истории болезни. Дать этот номер истории болезни и заполнить ее;

3. точно указать дату и время поступления больного в стационар;

4. если у больного есть документ, подтверждающий группу крови больного,
то м/с может эти данные занести в историю болезни;

5. указать домашний адрес и телефон пациента, место работы и должность;

6. если пациент поступает с направлением, то переписать указанный в нем
диагноз. Если пациент, подлежащий госпитализации, не имеет
направления, в графу заносят «без направления»;

7. в графе «кем направлен больной» правильным будет указать название
направившего ЛПУ;

8. при госпитализации пациента в бессознательном состоянии и не имеющем
при себе документа, в графе «ФИО пациента» записать «Неизвестный» и
сообщить по телефону в отделение милиции, указав его приметы. В
журнале телефонограмм указать, кто принял Ваше сообщение;

9. врач приемного отделения после осмотра пациента определяет вид
санитарной обработки и способ транспортировки. На титульном листе
«Медицинской карты стационарного больного» делается отметка о
выполненной санитарной обработке; номере полиса. При обнаружении
педикулеза на титульном листе ставится буква «Р»;

10. при поступлении ребенка в стационар выясняют его контакты с
инфекционными больными.

Манипуляция № 63

Цель: собрать информацию о пациенте.

Показания: для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.

Оснащение: бланк «Медицинская карта стационарного больного» (уч.ф. №

003/у).

Возможные проблемы пациента:

1. глухонемой;

2. психически неуравновешенный;

3. тяжелое состояние.

Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. информировать пациента о необходимости ведения истории болезни;

2. дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до
минуты), номер истории болезни;

3. ФИО;

4. год рождения;

5. домашний адрес и телефон;

6. с кем живет или адрес и телефон родственников;

7. профессия и место работы;

8. откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ;

9. диагноз направившего учреждения;

10.куда отправлен пациент из приемного отделения;

11.имеет ли аллергические реакции и на что;

12.контакты с другими больными в быту или где-либо еще.

Примечание:

- педикулез - «Р», эпид. №, дата регистрации и время обработки;
гепатит - если болел, то ставится год, форма перенесенного гепатита;

- чесотка, эпид.№, дата регистрации;

- меддокументация заполняется точно по содержанию и аккуратно по
форме;

история болезни хранится в недоступном для пациента месте.

МАНИПУЛЯЦИЯ № 64

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности