Туа пайда болған өтiмсiздiгiнiң әртүрлi түрiне арналған салыстырмалы диагностикалық кесте

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 25 из 106Следующая ⇒

ПИЛОРОСТЕНОЗ

Әртүрлі авторлардың анықтауларына карағанда, гипертрофиялық пилоростенозбен туған балалардың саны 1000 балаға шаққанда 1.3-тен 4,2-ге дейін кездеседі.

Жаңа туған нәрестелердің асқазаны әр түрлі пішінде болады: ілгек тәрізді, шолпы түрінде, қапшық тәрізді (Соболев В.К., 1977). Асқазанның түбінен бір немесе екі төмпекшені кездестіруге болады, олардың пішіні дивертикулға ұқсайды. Шырышты қабат біртіндеп қатпар түзеді де, олар көбейе бастайды. Нәрестенің I-ші айында шырышты қабаттың өсуі өте тез жүреді. Сондықтан кейбір жағдайларда қатпарлардың төмпекшеленуіне әкеледі де, ішек өтімсіздігінің пайда болуы мүмкін. Беткі және терең бұлшық ет қабаттары жұқа, әлсіз, ал ортаңғы иірілмелі аймақта жақсы дамыған, сөйтіп мықты сфинктер қүрайды.

Пилоростеноздың себебі мен дамуы бойынша бірнеше көзқарастар бар. Зерттеушілердің мәліметтеріне қарағанда, үлкен топты іштен туа біткен пилоростеноз кұрайды. Олардың пікірінше, патологиялық рефлюкс, яғни иірілмелі аймақта жиі пайда болатын спазм бұлшық ет қабатының гипертрофиясына әкеледі /Бахтияров В.А., Пантелеева В.Ф., 1952; Зверев Л.Ф., 1962 және т.б. /.

Кейбір клиницистер мен морфологтардың зерттеулері бойынша, туа пайда болған пилоростеноз генезі пилороспазммен байланысты. (Скворцов М.А., 1923; Терновский С.Д., 1956; Одинанова В.А., М.Н.Степанова, 1956; Н.Я.Розанов, 1960). Олар пилороспазм мен пилоростенозды екі ауру деп қарастырады. Бірақ олардың кейбір белгілері бірдей болып келеді. Гистологиялық зерттеулер көрсеткендей, пилоростеноз кезінде асқазан мен оның пилорус бөлімінде, көптеген морфологиялық өзгерістер байқалады. Пилоруста бірталай патологиялык өзгерістер, көлденең жолақты бұлшық еттің айналдырмалы қабатында гипертрофия мен гиперплазия пайда болады. Олар айналмалы және көлденең жолақты қабатта шеті тегіс емес, дәнекер тінді талшық құрылысы көп молшерде болып кездеседі. Бүлшық ет қабатының өзгерістері біркелкі емес. Бір науқаста ол ошақты гипертрофия түйіні, яғни гипертрофиялық талшық бөлігіндегі ядро пролиферациясы түрінде болса, келесі науқаста ядро мөлшері азайған бұлшық ет талшықтарының дистрофиясы кездеседі. Бағана тамыры қанға толық толған және жан-жағы қанталаған. Тамыр қабырғасы босаңсыған, эластикалық мембрана жылжыған. Тамыр қуысынан қанга толған эндотелий шыгып тұрады.

Клиникалық жэне рентгенологиялық суреттемелердің анатомиялык өзгерістерін салыстырғанда бұлшық ет қабатының ені пилорикалык каналдағы қысылған кезеңді анықтай бермейді.

Шырышты қабаттың гиперплазиясы мен шырыш асты қабаттың босаңсығанын байқауға болады /М.А.Скворцов, 1923; Н.А.Розанова, 1960; А.З.Мельниченко, Ю.П.Кукуруза, 1965; А.М.Моргунова, 1967; А.Г.Пугачев, 1968). В.А.Бахтияров пен Б.Ф.Пантелеева (1952), Ве1Ііпg, Кегmоһеn (1952) мағлұматтары бойынша, пилостенозда жүйке клеткасы мен ганглиозды клеткалардан дегенеративтік өзгерістер табылған. Біздің зерттеу нәтижелері бойынша дегенерация емес, интрамуралдық жүйке клеткасының толык болмауы немесе азаюы анықталады.

Соңғы жылдары гипертрофиялык пилоростеноздың себебі мен дамуын зерттеу жұмыстары көбейгендігі байқалады. Гипертрофиялык пилоростеноз генезінде, негізгі роль (Wо11еу, Тегһег, 1974) күшейген гипербилиритмия мен гастрин мөлшерінің жоғарылауында болады. Ал, Косһ, Rеnlein (1974) пікірінше тұқым қуалау факторы әсер етеді. Веncon бойынша (1979) 1465 гипертрофиялық пилостенозы бар наукастарда түқым қуалаушылық 7% ғана болған.

Пилоростеноз - спастикалык компоненті бар, туа пайда болған ауру. Пилорустың өткізгіштік қасиеті мен құрылымы бұзылған, асказан бөліміне және спазмға тәуелді болады. Осы факторларға байланысты дерттің клиникалық суреттемесі дамиды. Тура прапорционалды тәуелділік жоғарыда айтылған патологиялардың арасында болад (гипертрофия немесе спазм) және емдеу нәтижесіне байланысты болады (консервативтік немесе оперативтік).

Соңғы 10-15 жылдарда жарық көрген жұмыстардың барлык авторлары аурудың классикалық суреттемесін қарай отырып, диагнозды қою қиыншылық тудырмайтынын айтады.

Негізгі клиникалық белгілер:

1) құрамында өт қосылысы жоқ "фонтан" тәрізді құсық

2) эпигастрий аймағындағы асқазан перистальтикасы "құм сағат" тәрізді

3) баланың салмағы төмендейді

4) үлкен дәрет қатаяды

5) зәр шығару азаяды.

Н.С.Малкина бойынша І-ші симптомның пайда болу уақыты мен өту ағымына байланысты осы аурудың жедел және жеделдеу түрін ажыратады. Біздің зерттеулеріміз бойынша 3-4 апталық нәрестелерде кездесетін негізгі типті клиникасы болып иірім стенозының ауыр кезеңі табылады. Екі апта болған нәрестелерде, сонымен қатар өтімсіздіктің ауыр кезеңіндегі бұзылыстардың классикалық суреттемесі болмайды. Оның себебінің бірі - пилоростеноздың кешігіңкіреген диагностикасы болып табылады.

Құсу - жиі кездесетін симптом. Ол пилорус гипертрофиясының кезеңі мен нәресте жасына байланысты емес. Азғана сүт емуден кейін немесе басқа сұйықтықтардан кейін бала мазасызданып, біраз уақыттан соң құсады. Құсық «фонтан» тәрізді, өтсіз. Асқазан сөлінің секрециясынан құсык массасы көбірек, яғни ішкен сүйықтың не сүттің мөлшерінен де көп. Құсқаннан кейін бала тынышталады. Стационарға кеш түскен күнде, яғни асқазанның пилорикалық бөлімінде өткізгіштіктің бұзылуы және асқазан дилятациясы байқалады, құсык массасынан май қышкылының иісі сезіледі.

Бұрын жазылған жүмыстарда (1968) құсык жиілігі көбінесе
асқазанның   пилорикалық бөлімінің интрамуральды иннервациясы бұзылуының интенсивтілігіне тәуелді деп жазылады. Нәресте өмірінің алғашқы күндеріндегі тұрақты, жиі құсықтың себебі - гистологиялық зерттеулердің нәтижелері көрсеткендегідей жүйке клеткаларының мөлшерінің тез төмендеуінен немесе болмауынан.

Асқазан перистальтикасын анықтау үшін нәрестені жарық бөлмеде арқасымен жатқызып 10-15 минут бақылау қажет. Перистальтикалық толқын тезірек пайда болу үшін, еміздігі бар бөтелкемен 5-7 мл глюкоза ерітіндісін немесе сүт беріп, іштің жоғарғы бөлігін жылы алақанмен сипалайды. Ішті караған кезде көзге бірінші болып түсетін нәрсе төменгі бөліктің түсіңкі, ал жоғарғы бөліктің шығыңқы болуы. Пайда болған асқазан перистальтикасының түрі "құм сағатқа" ұқсайды: кеңейген жоғарғы және төменгі толкын ортасы қысылған күйде болады. Толқын бірнеше рет периодты түрде қайталанады.

Біздің клиникалық тәжірибеміз бойынша нәрестелердің 41% гипертрофиялық пилоростеноз кездеседі, стационарға түскендегі 1-2 аптада нәрестелердің асқазанында перистальтика болмайды. Дене салмағының азаюы тұрақты емес. Балалардағы көрнекті гипертрофияны стационарға кешігіп түскен кезде ғана көруге болады. Бұл кезде кейбір науқастарда дене салмағының азаюы болмайды. Бұлай болу себебі асқазанның пилорикалык бөліміндегі инжүйке ацияның бұзылуына және спастикалық компонентке байланысты. Ерте кезінде жаткызылған нәрестенің дене салмағының төмендеуі мүмкін. Осы науқастардың пилорикалық бөлімінен анықталған патоморфологиялық зерттеулерде интрамуральды жүйке клеткаларының жетіспеушілігі байқалады. Нәрестенің бір апта ішіңдегі салмағы туған кездегімен бірдей.

А.Г.Пугачевтың деректері бойынша 28%-да науқастардың нәжістің тоқтап қалуы мен түсінің өзгеруі байқалады. Оның себебі, ішектерге тамақтың аз мөлшерде түсуі. Нәжіс - қою жасыл түсті болады. Көптеген балаларда үлкен дәреттің тоқтап қалуы кездеседі және түсі қалыпты болады.

Зәр мөлшері мен зәр шығару жиілігі тұрақты белгі емес. Ол көбінесе стационарға кеш түскен науқастарда кездеседі.

Сонымен, асқазанның пилорус бөлімінің гипертрофикалық стенозында ерте кездесетін белгі "фонтанға" ұқсас құсу болады. Құсық құрамында өт қоспасы болмайды.

Қалған белгілер тұрақсыз және баланы кеш ауруханаға жатқызғанда кездеседі. Ерте мерзімдегі пилоростенозды диагностикалаудағы қиындықтарды біле отырып, бірқата клиницистер гипертрофияға ұшыраған иірімді пальпациялауды ұсынады. Құрсақ қабырғасындағы бұлшық еттер толық босаңсығаңда ғана (ортаңғы сызықтың оң жағын, семсер тәрізді өсінді мен кіндікті қосып тұратын) асқазан иірімінің пішіні цилиндр тәріздес немесе сопақша келгені анықталады.

Пилорикалық бөлім бауыр шетінен анықталады. Бұл жағдайда алақанмен анықтау қолайсыз. Осындай тәсілмен анықтаған кезде көптеген балалар жылап және құрсақ қабырғасындағы пресстік бұлшық еттер кедергіленуі болады. Ол иірілімнің қалындығын анықтауға бөгет болады. Жалпы көптеген авторлардың есебі бойынша 90% адамдарда ғана иірім анықталған (Гаврюшов В.В., 1976).

Шала туылған нәрестелердегі пилоростенозды диагностикалауда өз қиындығы бар. Оларда болатын құсуды сепсис белгісі деп қараймыз және көп мерзім өткен соң ғана асқазанның пилорикалық бөлігіңдегі патология анықталады (Wеіnsкіn, Sеіһегt, Егеnвеrg, 1979).

Кейбір клиницистер пилоростенозды анықтау барысында жеке
биохимиялык іздестіруге көңіл бөледі. Яғни, Stасkаvа мен зияткерлері (1974) трансаминаза мен изоферменттердің деңгейін зерттей отырып, гипертрофиялык пилоростенозы бар науқастардың бауыры дұрыс жұмыс атқармайтынына көз жеткізді. Олар аминазалар, липаза мен сілтілі қоймадағы протеазаның қордағы сілтілігінің белсенділіктерінің (резервной щелочности протеазы) жоғарлауына не төмендеуіне көңіл бөледі.

 А.Н.Никифорова, В.АКироко және А.Л.Сорокалардың (1974) ұсынулары бойынша, метаболизмдік алкалоздың дамуына қатысатын хлоридтердің мөлшерінің төмендеуін байқаған. Жаңа туылған нәрестеде жиі құсу мен диурезі төмеңдеуі салдарынан олардан гиперкалиемияны көреміз. Ал ауруханаға кеш жатқызған жағдайда диспротеинемия болады (альбумиңдердің төмендеуі мен альфа- және гамма-глобулиндердің жоғарылауы).

Гипертрофикалық пилоростеноз диагнозын қоюда асқазанды рентгендік контраст затпен тексеруді клиницистер мен рентгенологтар дұрыс деп есептейді. Анамнездік және клиникалық тексеруден кейін пилоростенозға диагноз қою 90% кездеседі.

Бұл ауруларды рентгендік тексеру тек клиникалық диагнозды анықтай алады. Сонымен бірге клиникалық диагнозды рентгендік тексерусіз «иірілім стенозы» деп қоюға болады. А.Г.Пугачевтың зерттеулері бойынша клиникалық диагноз мен ренттендік тексерулердің сәйкессіздігі науқастардың 26%-нда кездеседі. Егер де клиникалық көрінісі анық көрінбеген жағдайда рентгендік тексеру міндетті түрде (әсіресе ерте мерзімде стационарға түскен жас нәрестелер үшін) болу керек. Осы тактиканы В.Lаngdа, Wewe, Ulіnееnсһ (1978) және басқа клиницистер де қолдайды.

Балаларды тексеруді көкірек қуысының жалпы шолу рентгенографиясы мен құрсақ қуысының жалпы шолу рентгенографиясынан бастайды. Құрсақ қуысында ішек бұрмаларында аз мөлшердегі газ анықталады. Асқазан керілген, оның антральды бөлімі төмен түсіп тұрады да, терең перистальтика болады. Бала асқазанын контрастты зерттеулер үшін 5% барийдің 50-60 мл-ін ана сүтімен араластырып беріп, контрастты заттың жылжу жылдамдығын қадағалау арқылы диагноз қояды. Кейбір рентгенологтар 10-20 мл азайтуды ұсынады. Егер балада пилоростеноз болса, асқазан сиымдылығы 90 мл дейін болады. Зерттеу үш бағытта: тура бүйірден және сол жақ артқа қарай қиғаш қаратылып жүргізіледі. Осыдан кейін 4 сағаттан соң қайталайды, ал егер асқазан бос болмаса контрастты затты жіберген соң 6, 8, 10 сағаттан кейін рентгенді қайталайды.

Ю.Р.Левин (1970) тек қана рентгеногастрографияның үш суретімен анықталатынын (түсіндірді) ұсынды. Алдымен көкірек және құрсақ қуысының жалпы шолу рентген суретін алады. Мұрын-асқазан зонды арқылы асқазандағы сұйықтықты шығарады, содан соң 15 минуттан кейін барий сұйығы жіберіледі. Зоңдты өңештің бастапқы бөлігіне дейін тартып тағы 5 мл барий жібереді де, рентген суретке түсіреді. Түсіру кезінде баланың беті төмен, сол жағы көтерілген болуы керек. Келесі мерзімде балаға тамақ береді. Соңғы сурет контраст жіберген соң 2 сағаттан кейін түсіріледі.

 а б

Сурет ІІІ. 2. Пилоростеноз:

 а) жалпы тексеру

б) контрастты затты бергеннен кейін 2 сағаттан соң барий

ерітіндісінің асқазаннан ішекке өтуінің тежелуі байқалады

Науқасты тексеру кезінде оның асқазанының перистальтикасының сипаты мен өлшеміне мән беру керек, ал асқазан босаған кезде пилорикалық каналының өлшемін, ұзындығын, диаметрін анықтайды.

Тамақтың асқазанда көп тұруы және гиперсекреция салдарынан оның көлемі үлкейеді. Асқазанға дұрыс баға беру үшін көп уақыт бақылау қажет. Қалтқы стеноз үшін рентгендік белгі - «асқазан перистальтикасының сегменттенуі». Асқазан пішіні "кұм сағатына" ұқсайды. Бұл белгі барлық науқас балаларда кездеседі. Ол аурудың уакытына байланысты емес. Ал стационарға келген мерзімі өте кеш болса, перистальтиканың төмендеуі байқалады. Тексеру кезінде жіберілген контрасттық зат асказан перистальтикасының толқыны әсерінен 12-елі ішекке түспейді, сондықтан перистальтика асқазанның антралдық бөлігінде тоқталады.

Соңғы 15-20 жыл ішінде кейбір рентгенологтар гипертрофиялык пилоростеноз рентгендік белгі дағы қысылу мен қалтқы каналының ұзаруын диагностикасын білуде үлкен маңызды орын алады. (Цимбал О.А. 1959; Нагіmann, 1959 және басқалар). Осы кезде антрум түрі жіңішке «таспа» тәрізді болады.

Салыстырмалы диагностика. Пилорус стенозының негізгі клиникалық белгісі - құсу. Ол нәрестелер мен жаңа туылған балаларда пилороспазмда, псевдопилоростенозда, туған кезде алынған жарақатта, 12-елі ішектің ақауында, ішектің аяқталмаған айналымы және т.б. көптеген ауруларда кездеседі.

Пилороспазм.

Пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасындағы қиындықтар тудыратын жағдайларға қарай отырып, оған ұқсас және ұқсамайтын аурулар да бар екендігін анықтауға болады, яғни кейбіреулерде пилорус гипертрофиясы болса, ал басқа біреулерде пилорикалық бөлімде спазм басым болады. Осы аурудың дамуында патологиялық жағдайы бірдей болады, яғни клинико-рентгенологиялық көріністерінде спазм компоненті немесе пилорус қабатының гипертрофиясы басым болуы мүмкін. Ұсынылған пікірлерге сүйене отырып пилоростенозды консервативтік емдеуде оң нәтижеге жетуге болады. Пилороспазмды өзіндік науқас деп қарауға болады.

1929 жылы Н.М.Лангова пилоростеноз бен пилороспазмның салыстырмалы диагностиканың кестесін ұсынды (кесте ІІІ.1). Осы кесте 30-40 жылдар бойы диагноз қоюда қолданылды.

Кесте ІІІ.1

Пилоростпазм мен пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы (Ланговой Н.И., 1929)

Пилороспазм

Пилоростеноз

Туғаннан басталған құсу

Құсу көбінесе нәрестенің 2 апталық жасынан басталады

Жиі кездесетін құсу

Сирек кездеседі

Құсық мөлшері аз

Құсу «фонтан тәрізді», көп мөлшерде, құрамында тамақ бар

Құсық кезінде шыққан сүт көлемі емізілген сүттен аз болады

Құсу кезінде шыққан сүт мөлшері емізілген сүттен көп болады

Нәжіс қатаюы, кейде өз еркімен шығуы

Күнделікті нәжістің қатаюы

Зәр шығару саны аз

Зәр шығару саны өте азайған (6-ға жақын)

Терісі бозғылт емес

Терісі бозғылт, қатпарланған, маңдайында әжімдер бар

Асқазан перистальтикасы сирек

Асқазан перистальтикасы жақсы көрінеді, жиі, «құм сағатқа» ұқсайды

Нәресте мазасыз

Нәресте аз мазасызданады

Салмағы өзгермеген, немесе шамалы ғана азайған

Аз уақытта дене салмағымен азаюы

Туғандағы дене салмағымен салыстырғанда стационарға түскендегі дене салмағы көп

Туған кездегі дене салмағының салыстырғанда стационарға түскендегі дене салмағы аз

Көптеген клиницистердің белгілеуі бойынша қысқа курстық қабынуға қарсы ем жүргізіледі (2,5% дипразин дененің 1 кг салмағына 2 тамшыдан, емізгенге дейін 3-4 рет 15 минут сайын беріп отырады. Емізгенше дейін 10 тамшы 0,25% новокаин ерітіндісімен ауыстырып отырады. Бұл тәсіл Энштейн бойынша ауыстырылып отырады. Осы қолданылған медикаментоздық терапия пилорустың гипертрофиялық стенозында болатын құсуды толық баспайды (Кесте ІІІ.2).

Кесте ІІІ.2

Аурудың 1-ші аптасындағы пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы

Пилороспазм

Пилоростеноз

Туған кезден бастап құсу

 Көбінесе құсу 3-4 аптада жиі кездеседі, кейде 2 –ші аптада

 Құсу жиі, аз мөлшерде

Емізілген сайын «фонтан» тәрізді құсу болады

Нәжіс қатаюы болады және еркін түрде шығады

Күнделікті еркін түрде нәжістің шығуы

Зәр шығару санының 1-2-ге қысқарады

Зәр шығару 1-2-ге қысқарады

Тері түсі қалыпты жағдайда

Тері түсі қалыпты жағдайда

Асқазан перистальтикасы сирек

Асқазан перистальтикасы «құм сағатқа» ұқсайды

Дене салмағы өзгермеген немесе аз мөлшерде азаюы

Аз уақыт ішінде дене салмағының төмендеуі аз мөлшерде

Қазіргі стационардағы салмағы туған кездегі салмағымен салыстырғанда жоғары

Туған кездегі дене салмағы қазіргі салмағынан жоғары

Псевдопилоростеноз (адреногениталдық - тұзсыздану синдромы немесе Дербе-Фибигер синдромы деп аталады) құсумен, жиі "фонтанды", кейде өт қоспасы болуымен сипатталады. Дене салмағы азайып, адинамия, эксикоз, іш өтуі болуы мүмкін.

Бұл белгілер нәрестенің 3-4 апталығында болады да, диагноз
кою қиынға түседі. Патогенезі өте күрделі, бүйрек үсті қыртысында глюкокортикоидтық ферменттің бұзылып, соңғы глюкокортикоидты өнім қанға түседі. Ол гипофиз функциясының төмендеуіне әкеледі. Осыдан кейін адренокортикоидты гормон қанда жоғарылап, бүйрек үсті қыртысының функциясын қоздарады. Гиперплазия мен гиперфункция пайда болады. Осыдан кейін натрийдің бөлінуіне жағдай жасап андрогендер пайда болады. Нәтижесінде натрий мен хлор зәр арқылы бөлініп олардың мөлшерін азаяды, ал қанда калий мөлшері жоғарлайды. Қан сары суында гидрокортизон жойылады. Сондықтан, пилоростеноздың салыстырмалы диагностикасы анықтау биохимиялық анализге негізделеді. Пилоростенозда - гипокалиемия, псевдопилоростенозда - гиперкалиемия болады. Рентген суретінде асқазан босауы байқалмайды. Klinke (1961) ұсынғандай, Дербе-Фибригер синдромында қыз балаларда ерте пайда болған гиперсексуалдық екіншілік жыныстық белгілер болады, ал ұлдарда алдын ала микрогенитосомия мен изосексуалдық жыныстық жетілу пайда болады.

Іштен туа біткен 12-елі ішектің немесе ащы ішектің басқа бөлімдерінің атрезиясында құсықта өт болады.

 Рентген суретте: ішек бұрмасының кеңею салдарынан сұйық деңгейі біреу ғана болады (12-елі ішек атрезиясында сұйық 2 деңгейде болады). Контрасты зат түскеннен кейін асқазанның босап қалуы болады.

 Нәрестелер пилоростенозында құсык 1-ші не 2-ші аптада болады. Жаңа туған нәрестелерде көбінесе өт аралас құсық болады. Кейде, асказанның пилорикалық бөлімінің жанында болған қабысуға байланысты құсықта өт кездеспейді. Баланың салмағы төмен. Тексеру кезінде асқазанның босаңсынуы 1-ші пайда болады. Барий енгізгеннен кейін 15-20 минуттан соң 12 елі ішектің көлденең немесе тік бұтақшаларында кеңею болады. Пилорустың өтімсіздігінің бұзылуына байланысты жүргізілген консервативтік терапия нәтижелі болады.

Емі. Өтімсіздіктің жеңіл кезіндегі бұзылуларында кешенді консервативтік емдеу көмектеседі. Өтімсіздік көрнекті тым асқан кезде балаларға операциялық ем қолданылады.

Алғашқы операциялар жүргізілген кезде нәтиже шамалы болады (көп өлім). Гастроэнтеростомия қолданылды. 1908 жылы Тулузада өткен гинекологтар мен педиатрлар съезінде Fredet субмукозды пилоропластиканы үсынды. Бұл тәсілде сероздық қабатқа пилоротомия жасалады, бұлшық ет қабаты тегістей ажыратылады. Осыдан кейін тігіс көлденең салынады. Ramstedt (1972) жарақатты тігудегі қиыншылыққа тоқталып, сероздық қабатты кесуді шектеп, бұлшық етті қабатты ажыратылған түрінде қалдыруды ұсынды. Осыдан кейін науқас баланың жазылу мүмкін екендігіне көз жеткізілді. Пилоростеноз белгісі жоғалды.

Пилоромиотомияның көрсеткіші. Ауру жағдайына қарамастан, пилоростеноз болса пилоромиотомия жасау қажет. Операция алдында науқасты дұрыс дайыңдау, операциядан кейінгі мерзімде дұрыс ем жүргізілуі керек.

Операция алдындағы дайындық. Операция алдындағы уакыт тығыз болса, операциядан кейінгі ем дұрыс жүргізілуі керек. Н.Л.Розанов ұсынуы бойынша: туған кезімен салыстырғанда дене салмағының 0,1%-ға азаюы болды, бұл пилоростеноздың жеңіл кезеңінде кездеседі. Дене салмағы төмендеуі жеңіл кезеңінде — 0,2-0,3%, орташа ауырлықта - 0,4% және ауыр түрінде пайыз мөлшері көбейе бастайды.

Су-тұз алмасуы бұзылған кезде арнайы түрде оған қандай мөлшерде ерітінді құю керегі есептелінеді. Көптеген клиницистер Абердиннің кестесін қолданады. Кейбір зияткерлер ерітінділердің мөлшерін анықтауда қосымша шынайытты тесті қолданады - гидрофилдік байқау корсеткіштері (Чистякова В.И., 1962; Моргунова А.М., 1967; А.Н.Никифоров, 1974) мынадай кесте ұсынады; 10% натрий хлоридінің 3-6 мл ерітіңдісі, Рингер ерітіндісі және 10% глюкоза ерітіндісі 50 мл/кг. Баланың соңғы тамақтануы түнгі сағат 12-де.

Операция техникасы. Жалпы наркоз. Операцияға дейін 5-10 минут бұрын асқазанға катетер қояды да, сұйықтыкты шығарады.

Құрсақ қуысын ашқанда Robertson-Кaphka ұсынған оң жақты трансректалды тілім қолданылады, бауырды зақымдап алмай жоғары итереді. Асқазанды бері шығарып, ассистент пилорикалық бөлімді бекітеді. Хирург пилорустың тамыры жоқ жерін тандап, серозды қабат пен бұлшық ет қабатын ұзын бойымен кеседі, ол кіші иілімге жақын алдыңғы қабырғасында орналасады, кесу терендігі 1,5-2 мм.

Сурет ІІІ.3. Фреде-Рамштедт бойынша пилоромиотомия операциясы

Кесу кезінде пилорустың 12 елі ішекке ауысатын жерін қатаң бақылайды, бұл жерде бұлшық еттің гипертрофиялық қабаты көрінбейді, сондықтан абайлаған жөн. Пилорикалық бөлімді кескен соң, көмекші қолмен ұстап тұрады. Екі көзді пинцет көмегімен қалтқы жарақатын кеңейтіп, шырышты қабатты толық босатады.

Пилоромиотомияда асқынудың екі түрі болуы мүмкін: шырышты ішек перфорациясы және қалтқы аймағындағы жарадан қан кету. Соңдықтан пилоротомиядан соң пилорикалық бөлімнің мықтылығы тексеріледі. Ол үшін хирург қолын ақырын ғана асқазанның түбіне қойып газ көпіршіктерінің бөлінуін, немесе асқазан сүйықтығының арқасында перфорация аймағын анықтап, тесікке тігіс салады. Пилорикалық бөлімдегі жарақатқа, бекіту үшін шажырқай тігіледі. Қан кету себебі - веналық қан айналымының бұзылуы. Қан кеткен кезде тамырға кетгут тігіс салып, таңу жасайды.

Операциядан кейінгі кезең. Операция аяқталатын кезде 30-50 мл қан немесе плазма құю керек. Асқазаннан катетерді алып, баланы операциядан кейінгі кезге арналған бөлмеге жатқызады. Науқас жағдайы ауыр болса кювезге жатқызу керек. Операциядан кейін 3 сағаттан соң тамақтандыра бастайды: 20 мл 5% глюкозамен, 4 сағаттан соң ана сүтімен тамақтандырады (әрбір 2 сағат сайын). Емізілгеннен кейінгі аралықта 10 мл 5% глюкоза ерітіндісі құйылады, операциядан кейінгі 1-ші тәулікте балаға 200 мл сұйыктык құйылуы керек. Кейде парентеральдық жолмен не клизма арқылы 25-30 мл Рингер ерітіндісін тәулігіне 4-5 рет, 24 сағаттан соң аралықта екі рет көк тамырға 100-150 мл ерітінді құяды (плазма, 10% глюкоза, Рингер ерітіндісі). Келесі күндері сүтті көбейтіп, глюкозаны беруді азайтады. Пилоротомия кезінде перфорация болса, 2-3 тәуліктен соң ғана ауыз арқылы тамақтандырылады. Осы кезеңге дейін бала парентеральды тамақтанады.

Операциядан кейінгі асқыну. Операциядан кейінгі асқынуға құсу, пневмония және гипертермия жатады.

Құсу бастапқы 2-3 тәулікте науқастарда 26%-нда болады (А.Г.Пугачев, 1983), Handelsmann (1959) мәліметінше осы кезеңде қан аралас құсу болған. Мұндайда ауыз арқылы тамақтандырмау керек.

Соңғы кезде, операциядан кейін антибиотиктерді көп қолдану мен алдын алу шаралары арқасында аспирациялық пневмония саны 11%-ға дейін азайған (А.Г.Пугачев, 1982). Сирек кездесетін асқынулар: перитонит пен операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.

Гипертермия - операциядан кейін жиі кездесетін асқыну. Көбінде операциядан кейін 2-3 сағаттан соң дене қызуы 39-40°С-қа дейін көтеріледі. Осы кезде ағза жағдайы нашарлап, терісі бозарып, жиі және үстіртін демалу, пульстің жиілігі байқалады. Осы кезде антипиретиктер (1% амидопирин ерітіндісі және 50% анальгин ерітіндісі) жасына байланысты дозамен өлшеп беріледі. Клизма арқылы +4°С сұйықтық жіберіледі. Бауыр мен іштің төменгі жағында (квадрантына) суық немесе мұз қойылады. Дене қызуын әрбір 30 минут сайын өлшейді. Нәтиже болмаған кезде көк тамырға +4°С-ты 5% глюкоза ерітіндісін, тері астына 2,5% дипразин ерітіндісін жібереді.

Емдеудің жеке нәтижелері. Қалтқы стенозының рецидиві (қайталануы) консервативтік емдеуден кейін 3%,
ал хирургиялық емдеуден соң 1% жиілікте кездеседі, яғни оперативтік ем нәтижелі (Schater,1975). Мектепке дейінгі жастағы балаларда кейде құсу, кекіру, іштің ауырсынуы, қатаю байқалады. Gugleimi (1975), Вingel (1975), Н.Л.Кущ (1976) деректері бойынша оперативтік емдеуден соңғы асқыну 3,3-66%, ал консервативтік терапиядан соң - 22% болады. Біздің бақылауымыз бойынша 11% Н.Л.Кущтың (1976) пікірінше осы асқынулар себебі: гиперацидті гастрит пен гепатохолецистит табылады.

Асқазанды контрастты затпен зерттегеңде асказан функциясының бұзылуы 8-10% (Нескег, 1966, Gugleimi 1975 және т.б.) анықталады.

НӘРЕСТЕЛЕРДЕГI ТУА ПАЙДА БОЛҒАН IШЕК ӨТIМСIЗДIГI

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгi, ас-қорыту жолының немесе құрсақ қуысындағы басқа да ағзалардың ақаулы дамуынан болады. Органогенез кезiнде ерте пiшiнделетiн бiрнеше даму ақаулары болады. Олар нәрестенiң iште даму кезiнде өтiмсiздiктің қалыптасуына себепкер болады. Мұндай жағдайларда бала туа салысымен, алғашқы сағаттары мен күндерiнде iшек өтiмсiздiгiнiң белгілері байқалады.

Басқа даму ақаулары құрсақ қуысындағы ағзалардың топографиялық және анатомиялық жақындастығын бұзып, созылмалы не жедел странгуляциялық типте өтетiн өтiмсiздiктi бередi. Өтiмсiздiктiң алғашқы түрлерi көп жағдайда балаларда басқа кемiстiктермен, шала туған балаларда эмбриофетопатия көрiнiстерiмен қабаттаса кездеседi.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң жiктелуi даму ақауларының клиникалық белгілерына және тiптi емдеу тәсiлдерiне байланысты. Ақаулардың дамуы эмбриогенездік үрдістерге байланысты. Ұрықтың бiрiншiлiк iшегiнде бiрқабатты эпителиймен жабылған өзек болады. құрсақ қуысы ағзаларының ажыратылу үрдісiмен қатар, 5-шi аптадан бастап iшек эпителийiнде шапшаң пролиферация (көп қабаттылану) жүредi. Өзек бiртiндеп тарылып, толық облитерацияға дейiн жабылады. Iшек өзегiнiң дамуының осы кезеңi "тығыз шнур" деп аталады. 45-шi күннен бастап осы үрдіс керiсiнше даму жолымен вакуолизацияланады да, 60-шы күні iшек өзегi толық қалыптасады. Патологиялық әсер салдарынан вакуолизация үрдісiнiң бұзылуы нәтижесiнде атрезия және стеноз (тарылу) дамуы мүмкiн. Кейбiр iшек түтiктерiнде уақытша облитерация жақсы көрiнедi (жалпы өт өзегi және оның ащы iшекке ашылатын жерiнде, мықын iшекте, он екi елi iшекте). Осы ақаулардың бiрнеше түрi кездеседi.

I. Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң "iшкi" түрi

1) Фиброздық шнурмен байланысқан екi жағы да бiтеу аяқталады. Проксимальдық соңы кеңейген және оның қабырғалары гипертрофияланған, меконий анықталады. Дистальдық бөлiгi қабысқан. Әкелгiш бөлiмi әкеткiш бөлiмiмен салыстырғанда 5-6 есе кеңiген. Iшек түтiгiнiң толық үзiлуiнде тұйықталған екi бөлiм бiр-бiрiнен алыс орналасқан. Кейде жойылған iшек сегментiмен бірге iшек шажырқайының да болмауы мүмкiн.

2) Iшектiң сероздық-бұлшық ет қабаты сақталуы да мүмкiн. Оның бет жағында iшек эпителиi мен шырышты қабат астында орналасқан екi қабатты жарғақ (мембрана) тұрады. Ол iшектi толық жауып тұруы (атрезия) немесе тесiгi тар болуы (стеноз) мүмкiн.

II. Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң «сыртқы» түрi. Дұрыс бiткен iшек түтiкшесiнiң сырттан қысылуынан пайда болған iшек өтiмсiздiгi өтiмсiздiктiң «сыртқы» түрi деп аталады. Қысылу себептері:

1) 12 елi iшектiң төменгi бөлiгiндегi сақиналы асқазан асты безi

2) шажырқай тамырларының бiркелкi орналаспауы (көбiнесе жоғарғы шажырқай артериясының 12 елi iшектiң төменгi бөлiгiн сыртынан қысуы әсерiнен)

3) iшектiң эмбриональдық айналу кезеңiнде "орта iшек пен" соқыр iшек арасындағы жабысқақтың әсерiнен.

Iшектердiң эмбриональдық кезеңдегi айналуы туралы Пэттен, Дюамель, Гросс, Баиров және т.б. толық түсiндiрген. Iшекте жүретiн барлық айналу үш кезеңге бөлiнедi:

- I-шi кезең - 7-ден 10-шы аптаға дейiн;

- II-шi кезең -11-ден 16-ға дейiнгi апта;

- III-шi кезең - 17-аптадан бастап.

I кезең - ащы iшек iлмегiнiң айналуымен сипатталады, яғни құрсақ қуысында 90^о сағат тiлiнiң бағытына қарсы, жоғарғы шажырқай артериясының қатысуымен және сагитальдық жазықтықтан горизонтальдық жазықтыққа ауысады. Осының нәтижесiнде он екi елi iшек пен аш iшек iлмегi шажырқай түбiрiнен солға қарай, ал терминальдық мықын iшек бөлiгi - жоғары өрлеп, соқыр iшек оң жаққа қарай орналасады.

II-шi кезең құрсақ қуысындағы iшектердiң айналып қалуынан дамиды. Iшек iлмектерi 180^о-қа сағат тiлiне қарсы жүредi. II-шi кезеңнiң нәтижесiнде ащы iшек пен 12 елi iшек иiлiмi шажырқай артериясының жоғарғы жағының астында, ал тоқ iшек он екi елi iшектiң алдында орналасады. Ащы iшек шажырқайының эмбриональдық түрi.

III-шi кезеңде соқыр iшек оң жақ мықын аймағына түседi, ішектер орнына орналасып фиксацияға ұшырайды.

Туа пайда болған өтiмсiздiктегi айналу үрдістерi iште дамиды. Iшектiң толық аяқталмаған айналымы iшек өтiмсiздiгiн туындатады. Барлық ащы iшек оң жаққа, тоқ iшек сол жақта орналасып бiрiне бiрi кедергi тудырмайды.

Өтiмсiздiктiң кейбiр түрлерi жасқа қарамай пайда бола бередi (мысалы, iшектiң айналып кетуi) немесе өршушi сипатта болады. Нәрестелерде iшек өтiмсiздiгi iшек айналымы толық аяқталмағанда мынадай түрде кездеседi:

1) «ортаңғы iшектiң» айналуы, жалпы шажырқайдың сақталуымен қоса дамиды. Клиникасының дамуына байланысты: жоғары, жедел, странгуляциялық өтiмсiздiк болып бөлiнедi.

2) толық айналмаған соқыр iшектiң 12 елi iшек маңайына немесе құрсақ пердесiнiң қысуынан 12 елi iшек өтiмсiздiгi болады.

3) туа пайда болған айналымдағы соқыр iшектiң жоғары орналасуы мен құрсақ пердесiнiң тяжының қысу әсерiнен 12 елi iшектiң қысылуы болады (Ледда синдромы).

Асқазан асты безiнiң туа пайда болған кистофиброзының себебiнен мекониальдық iшек өтiмсiздiгi пайда болады. Оның қызметiнiң бұзылуы меконийдiң физикалық қасиеттерiне әсер етiп, ол тұтқыр және тығыз болады да мықын iшектiң терминальдық бөлiмiне тығындалады. Бұл кезде iшек кеңейе түседi. Соқыр iшек және өрлемелi iшектiң дистальдық бөлiмiнiң диаметрi қалыпты жағдайда болып қатқан меконийге толады. Iшектiң кеңiген бөлiгiнiң, iште дамыған немесе туғаннан кейiн пайда болған перфорациясынан перитонит дамуы мүмкiн.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң клиникалық көрiнiсi тек анатомиялық ақауға тәуелдi емес, сонымен қатар iшек өтiмсiздiгiнiң орналасу деңгейiне де байланысты. Сондықтан туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң жiктелуi келесі көрiнiстермен негiзделедi.

Жоғарғы бөлiктiң өтiмсiздiгi

1) 12 елi iшектiң атрезиясы мен стенозы

2)  сақиналы ұйқы безiнiң, жоғары орналасып 12-елі ішекті қысып тұруы

3) iшектiң, тамырлардың, 12 елi iшектiң жабысқақтармен қысылуларының әсерiнен "ортаңғы iшектiң" бұрылуы

4) Ледда синдромы

5) Ащы iшектiң атрезиясы.

Сурет ІІІ.4. Жоғарғы ішек өтімсіздігінің себептері

А) ащы ішектің атрезиясы

Б) ащы ішектің фиброздық жіп тәрізді атрезиясы

В )жарғақ тәрізді (перепончатая) атрезия

Г) ащы ішектің ішкі қабатының тарылуы

Сурет ІІІ.5. Жоғарғы ішек өтімсіздігінің түрлері

А) аберрантты қан тамыры

Б) сақина тәріздес ұйқы безі

Төменгi iшектiң өтiмсiздiгi

1) ащы iшек атрезиясы

2) бекiтiлген Меккел дивертикулының айналасындағы бұрылулар

3) тоқ iшектiң қысылуы

4) мекониальдық өтiмсiздiк

5) iшектiң шеменмен (кистамен) қысылуы

6) көптеген атрезиялар.

Туа пайда болған өтiмсiздiк толық және жартылай, жедел және созылмалы, өршiмелi болып жіктеледі.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң клиникалық көрiнiстерi әртүрлi. Жиi, бастапқы және тұрақты белгі - құсу. Бұл белгі диагностикада өте қажет. Құсудың уақытына, патологиялық қоспаларына, емiзумен байланыстылығына, белгі көрiнiсiнiң қарқындылығына (құсу «фонтанша», сырылып өту, регургитация), динамикасына назар аудару қажет.

Ерте дамыған өтiмсiздiкте және де өттiң жүрмеуi және iшектiң дистальдық бөлiгiндегi амниотикалық сұйықтықтың болмауына байланысты пайда болған толық iшек өтiмсiздiгiнде, түзiлген меконийдiң шығуы болмайды. Ал стеноз кезiнде меконий аз мөлшердегi порциямен шығып отырады. Меконий туғаннан кейiн 4-5 күн қалыпты мөлшерде шығып отырады да, артынан қан аралас сұйық болып, соңынан мүлде болмайды. Толық өтiмсiздiктi дәлелдеу үшiн Фарбер сынамасын қолданады. Бұл байқауда, нәрестенiң терi бетiндегi эпителийдiң мүйiзденген клеткасын, меконийдi микроскопиялық зерттеу арқылы, яғни генциавиолетпен бояу арқылы, меконий құрамынан iздеп табады. Бұл клеткалар, ұрықтың асқазан-iшек жолдарына ұрық айналасындағы сұйықтықты жұтуы нәтижесiнде түседi. Фарбер байқауы тек туғаннан кейiн 48 сағат iшiнде ғана зерттелуi тиiс. Эпителий клеткалары осы уақыттан кейiн толығымен меконий арқылы шығады да, Фарбер сынамасы дұрыс нәтиже бермейдi.

Нәрестелердiң iшiнiң ауырсыну дәрежесi - олардың мiнез-құлқына, тәртiбiне байланысты болады. Нәресте тынышсыз, аяқтарымен тебiнген күйде болады. Тынышсыздық ұстамасы странгуляциялық өтiмсiздiктi ("ортаңғы iшек" айналымы, Ледда синдромы, мықын iшек айналымы) сипаттайды. Төменгi бөлiк атрезиясындағы iшек iлмектерiнiң кеңеюi, iштегi ауырсынуды тудырады да, бұл кезде баланың iшiн пальпациялағанда бала тынышсызданады.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң диагностикасы негiзгi белгілерға - құсу, нәжiс және ауырсыну сипаты, объективтi зерттеулер нәтижесiне байланысты. Нәрестенi қараған кезде оның жағдайына, эмбриофетопатияға, шалалық кезеңiне, интоксикацияға, сусыздану көрiнiстерiне мән беру керек.

Толық iшек өтiмсiздiгiнде, сусыздану нәрестенiң екiншi тәулiгiнде байқалады (терi және шырышты қабаттарының кебуi, олигоурия, еңбегiнiң батыңқылығы). Интоксикация және электролиттiк бұзылыстар көрiнiсiне: әлсiздiк, адинамия, физиологиялық рефлекстердiң төмендеуi, терiсiнiң бозғылт-сұр мәрмәр (мрамор) түстенуi жатады. Бұл клиникалық көрініс гипотоникалық дегидротацияның III-шi кезеңiне жатқызылады (10% салмақтың жоғалуы). Плазмада калий мен натрий мөлшерi төмендейдi. Төменгi iшек өтiмсiздiгiнде интоксикация тез дамиды. Ол iшек iлмектерiнiң кеңеюiнен, ащы iшек қабырғасының өткiзгiштiк қасиетiнiң бұзылуынан (нәрестелерде), париеталдық және висцералдық құрсақтың сiңiрленуiнен болады.

Iшек өтiмсiздiгiне күдiктенгенде баланың бет пiшiнiне көңiл қойып қарау қажет. Жоғарғы iшек өтiмсiздiгiнде асқазан мен он екi елi iшектiң кеңеюi салдарынан iштiң кебуi орын алады. Құсудан кейiн iштiң кебуi азайады, iштiң төменгi бөлiгi қабысады. Төменгi iшек өтiмсiздiгiнде iш кебуi орын алады, құрсақ қабырғасы арқылы iшек iлмектерiнiң кеңiгендiгi анықталады, перистальтикасы көзге түседi. Мекониальдық илеусте - iшi тұтқыр меконийге толы iшек пальпацияланады.

Диагностикалық тәсiлдiң негiзгiсi болып рентгенологиялық әдiс қолданылады. Зерттеу, баланың тік (вертикалдық) жағдайында, алдыңғы-артқы және бүйiрлік проекцияларында құрсақ қуысының жалпы шолулық рентгенографиясын жасаудан басталады.

Сурет ІІІ .6. Жоғарғы ішек өтімсіздігі

Асқазан-iшек жолдарының рентгенограммасын оқығанда мынадай жағдайларға көңiл бөлiнедi:

1) асқазанға газ толуы

2) 12 елi iшектегi газдың көбеюi

3) сұйықтық мөлшерiнiң азаюы немесе өтiмсiздiктен төмен iшек iлмектерiнде газдың болмауы

4) асқазан мен 12 елi iшекте сұйықтықтың болуы, бүйiр проекциясында көлденең (горизонтальды) сұйықтық әртүрлi деңгейде орналасқан.

Осы келтiрiлген көрiнiстер жоғарғы iшек өтiмсiздiгiнде кездеседi. Атрезия салдарынан болған iшек өтiмсiздiгiнде көлденең (горизонтальды) сұйық деңгейi, туа пайда болған айналымды өтiмсiздiкке қарағанда, кеңiрек болады. Бұл 12 елi iшектiң iште даму кезiндегi ақау түзiлуiнiң салдарынан пайда болады.

Төменгi iшек өтiмсiздiгiнің рентген суретінде көптеген, сұйықтықтың бiркелкi емес көлденең (горизонтальды) деңгей анықталады.

Сурет ІІІ.7. Төменгі ішек өтімсіздігі.

Тiк iшекке контрасттық затты жiберiп қараған кезде, тоқ iшектiң тарылғандығы анықталады. Ол - iште даму кезiнде түзiлген өтiмсiздiктiң дамуы салдарынан болады. Рентген суретте тоқ iшек сегментiнiң әр жерде орналасуы, осы немесе басқа да iшек өтiмсiздiгiнiң қосымша көрiнiсi болып табылады: Ледда синдромында - соқыр iшек жоғары, ал Гиршпрунг ауруының жедел түрiнде - өте төмен орналасады. Тоқ iшек иiлiмiндегi бұрыш көлемi және оның жоғары орналасуы - туа пайда болған өтiмсiздiк түрiн анықтайды. Ал тiк бұрышты және төмен орналасқан, оң жақты иiлiм төменгi атрезияға тән. Гиршпрунг ауруында ол жоғары және тұйық орналасады. Диагноз дұрыс анықталмаған жағдайда асқазан-iшек жолдарына контрастты зат жiберіп, өтiмсiздiк түрiн анықтайды.Контрастты зат сапалы болу үшiн барий, иодолипол, суда ерiгiш контраст қолданылады.

Жоғары iшек өтiмсiздiгiнiң салыстырмалы диагнозын, өтiмсiздiктiң функциялық түрлерiмен салыстырады: пилороспазм, туғандағы ми жарақатындағы өтiмсiздiктiң спастикалық түрі.

Жоғарғы iшек өтiмсiздiктiң функциялық түрлерiне - пилороспазм, бас миының босанудың жедел кезеңiндегi жарақатының спастикалық өтiмсiздiк түрiмен ажырату диагнозын жасайды. Пилороспазм кезiнде құсу тұрақсыз келедi, құрамында өт болмайды, спазмолитик тағайындағаннан кейiн басылады. Босану кезiндегi жарақатта көбiнесе неврологиялық белгiлер басым болады да, рентгенологиялық тексеруде шектелген, бiрақ ауаға толуы төмен, сұйықтық жоқ iшек анықталады. Бас миында қан айналуының бұзылу белгi басылған соң iшек өтiмсiздiгiнiң белгiлерi де жоғалады. Бірақ асқазан-iшек жолдарының дискенезиясы ұзақ сақталуы мүмкiн.

Төменгi iшек өтiмсiздiгi, салдану түрiндегi динамикалық өтiмсiздiкке ұқсас. Соңғысы, айқын токсикозбен өтетiн аурулармен (пневмония, сепсис, флегмона, перитонит т.б.) бiрге бiртiндеп басталады. Туғанда кейiн өтiмсiздiк белгiлерi болмайды, меконилiк нәжiс өздiгiнен немесе клизма жасалғаннан кейiн шығарылады.

Қарағанда iштiң аздап кебуi, аускультацияда перистальтикалық шулар болмайды. Рентгенограммада – iшек, I - Ш дәрежелi салдануында, бiрыңғай ауаға толады. Тек ауыр жағдайларда перистальтиканың салдануынан сұйықтық пайда болады.

Ажырату диагнозына тiк iшек арқылы контраст зат енгiзу көп көмек көрсетедi (Г.А. Баиров). Салдану өтiмсiздiгiнде тiк және сигма тәрiздi iшек қалыпты өзегiмен жақсы дамығаны байқалады.

Жоғарғы және төменгі ішек өтімсіздіктерінің салыстырмалы диагнозы ІІІ.3. кестеде көрсетілген.

 Кесте ІІІ.3.

Даму ақау-

лары

Аурудың

басталуы

Құсық

Нәжiс

Iштi қарау

Тәртiбi

жағдайы

Рентген

берiлулер

Емдеу

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности