Резекция по экстренным показаниям.

↑

Стр 1 из 2Следующая ⇒

1)ОТДЕЛЫ КОЛЕДОХА

Желчный пузырь расположен в небольшом углублении на нижней поверхности правой доли печени. Емкость его составляет 50-100 мл. Выделяют дно, тело и шейку, между шейкой и телом желчного пузыря располагается карман Гартмана. Шейка переходит в пузырный проток. У 10 – 15 % людей из слизистой оболочки желчного пузыря вглубь стенки могут уходить ходы Люшка, которые анастомозируют с внутрипечѐночными желчными ходами, и после холецистэктомии могут явиться причиной желчеистечения и инфицирования брюшной полости (поэтому холецистэктомия требует тщательной перитонизации или коагуляции ложа желчного пузыря). В желчном пузыре желчь концентрируется в несколько раз, существует понятие о «пузырной» и «протоковой» желчи. Правый и левый печеночные протоки выходят из одноименных долей печени и, соединяясь, образуют общий печеночный проток. Последний соединяется с пузырным протоком и образует общий желчный проток (холедох). Длина холедоха составляет 6-8 см., ширина 0,5-1 см. Выделяют 4 отдела холедоха: супрадуоденальный ретродуоденальный (позади верхнегоризонтальной ветви ДПК) ретропанкреатический (позади головки поджелудочной железы) интрамуральный (в стенке нисходящей ветви ДПК )

Желчные пути имеют сфинктер Люткенса, расположенный в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков. Дистальный отдел холедоха в подслизистом слое ДПК образует большой дуоденальный (Фатеров) сосочек (БДС). Существует несколько вариантов впадения холедоха и протока поджелудочной железы в ДПК: в виде единого протока; протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки; впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности. Важную роль в пассаже желчи играет дистальный сфинктер холедоха (сфинктер Одди). Он состоит (см. схему): собственный сфинктер БДС (сфинктер Вестфаля) сфинктер общего желчного протока протяженностью 10-15 мм. сфинктер протока поджелудочной железы протяженностью 5мм. сфинктер ампулы Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией - ветвью правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии), пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Венозный отток от желчного пузыря осуществляется по пузырной вене, впадающей в воротную вену. Лимфоотток происходит в лимфоузлы ворот печени, и печень. Имеются тесные лимфатические связи между желчными путями, поджелудочной железой и ДПК. Увеличенные при воспалительном процессе в желчном пузыре лимфоузлы могут сдавливать холедох (перихоледохиальный лимфаденит) и явиться причиной развития обтурационной желтухи.

2) Связки большого сальника

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.

Это lig. gastrophrenicum,

 lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale),

 plica presplenica,

 lig. gastrocolicum,

 lig. phrenicosplenicum,

 lig. splenorenal (lig. lienorenale)

, lig. pancreaticosplenicum,

 lig. pancreati-cocolicum,

 lig. splenocolicum,

 lig. phrenicocolicum.

 В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.

3)треугольник Кало

В 1891 г. Jean Francois Calot описал очень важныйдля хирургии желчных путей треугольник. Этот треугольник сформирован справа — пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, слева — общим печеночным протоком (печеночно-пузырный угол), а также нижним основанием печени, формирующим треугольник. В этом треугольнике определяют печеночную и пузырную артерии.

4)ДУГА РИОЛАНА

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).

A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, — к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки. A. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.

B. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки. У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan]. Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

5)ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА

Операция Гартмана – это оперативное вмешательство, при котором проводится резекция прямой кишки и выводится одноствольная колостома. Она предусматривает иссечение сигмовидной кишки выше новообразования после чего нисходящий отдел толстой кишки выводится на переднюю стенку брюшной полости с образованием колостомы.

а) Показания для операции Гартмана с сигмостомией:

 - Плановые: после ампутации или обструктивной резекции прямой кишки.

 - Альтернативные операции: реанастомоз после резекции в области дистального сегмента толстой кишки и отводящая петлевая трансверзостомия.

 б) Предоперационная подготовка:

 - Предоперационные исследования: зависят от заболевания: исключите дополнительные патологические образования в проксимальном сегменте толстой кишки или, при злокачественной опухоли, ее внекишечное распространение; эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна внутривенная пиелография.

 - Подготовка пациента: выполните ортоградный лаваж толстой кишки после исключения выраженного стеноза, отметьте место стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине; объясните, что такое стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту); проведите периоперационную антибиотикотерапию. в) Специфические риски, сформированное согласие пациента: - Зависят от основного заболевания, особое внимание должно быть уделено стоме - Пролапс (5-15% случаев) - Ишемия (5-15% случаев) - Стеноз (2-10% случаев) и втяжение стомы - Кровотечение из области стомы (менее 10% случаев) - Парастомальная грыжа (5-15% случаев) - Повреждение кожи вокруг стомы (10-40% случаев) г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение. е) Оперативный доступ при операции Гартмана с сигмостомией. Срединная лапаротомия, возможно косое продолжение разреза выше пупка к левому подреберному краю. Возможна лапароскопическая операция из трех-четырех троакаров. ж) Этапы операции: - Расположение колостомии - Доступ - Мобилизация ректосигмоидного отдела I - Мобилизация ректосигмоидного отдела II - Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки - Резекция - Обшивание культи прямой кишки - Создание стомы I - Создание стомы II - Создание стомы III - Создание стомы IV - Фиксация стомы з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: - Отверстие для стомы в области прямой мышцы живота должно быть достаточно широким, чтобы вместить сигмовидную кишку вместе с необходимой порцией брыжейки ободочной кишки. Предупреждение: избегайте перекрута сигмовидной кишки при ее выведении через брюшную стенку. - Стома не должна иметь натяжения на уровне кожи; оставьте некоторый «запас длины», чтобы избежать отрыва стомы вследствие растяжения брюшной стенки. и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход за стомой, при показаниях выполните повторную операцию и рассмотрите возможность реимплантации стомы или ее перемещения в другое место. к) Послеоперационный уход после операции Гартмана: - Медицинский уход: зависит от общей ситуации; удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, начните уход за стомой до выписки, сообщите больному о группах взаимопомощи. - Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 2-3-го дня, обычная диета, как только через стому начнут выделяться газы и стул. - Функция кишечника: назначьте клизму небольшого объема через стому и легкое пероральное слабительное средство с 4-го дня. - Активизация: сразу же. - Физиотерапия: дыхательные упражнения. - Период нетрудоспособности: 2-3 недели. л) Этапы и техника операции Гартмана с сигмостомией: 1. Расположение колостомии 2. Доступ 3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I 4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II 5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки 6. Резекция 7. Обшивание культи прямой кишки 8. Создание стомы I 9. Создание стомы II 10. Создание стомы III 11. Создание стомы IV 12. Фиксация стомы

6)Показания к резекции кишки

В экстренной хирургии показаниями к резекции тонкой кишки являются следующие состояния:

• Массивное ранение кишки и брыжейки. В случаях, когда простое ушивание раны невозможно технически и ненадежно, производится экономная резекция поврежденного участка с восстановлением непрерывности с помощью кишечного шва.
• Мезентериальный тромбоз — тяжелейшая ситуация, связанная с тромбозом питающих кишку мезентериальных (брыжеечных) сосудов. При этом происходит некроз значительной части кишечной трубки, кровоснабжение которой обеспечивалось бассейном «блокированных» брыжеечных сосудов. В данной ситуации очень трудно определить границу демаркации между уже «умершим» участком кишки и оставшейся ее живой частью, кровоснабжение которой осталось сохранным. Резекция производится в экстренных условиях у неподготовленных больных, чаще всего пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Хирургам приходится выполнять расширенную резекцию тонкой кишки предположительно в пределах сохранных участков кишки. В оснащенных клиниках операция дополняется вмешательством на сосудах с целью извлечения тромба и попытками восстановления кровоснабжения ишемизированных участков. Все зависит от массивности поражения и стадии процесса. Эти факторы обеспечивают исход операции. Если анастомоз накладывается между жизнеспособными концами кишки, а прогрессирование тромбоза удается остановить, есть надежда, что анастомоз будет состоятельным. Таким образом, у врача есть шанс победить болезнь, а у больного — шанс выжить.
• Ущемленная грыжа брюшной стенки с некрозом петли ущемленной кишки. Ущемленная в грыжевых воротах петля тонкой кишки страдает не только от ущемления ее стенки, но и от прекращения кровоснабжения в результате сжатия питающих петлю сосудов. Если в течение 2-3 часов не разрешить ситуацию, происходит некроз кишки. Приводящий отдел кишки страдает больше, чем отводящий. Как правило просвет его расширен, атоничен, микроциркуляция нарушена. В этом случае производится расширенная резекция тонкой кишки. Приводящий участок пересекается на расстоянии не менее 40 см от места ущемления, отводящий участок — на расстоянии 15 см. Учитывая разный диаметр приводящего и отводящего отделов, рационально восстанавливать проходимость кишки анастомозом «бок в бок».
• Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишки, имеющее аутоимунную природу. При обострении заболевания и появлении клиники острого живота больные подвергаются неотложному хирургическому вмешательству. Объем вмешательства включает экономную резекцию пораженного участка кишки с наложением анастомоза.
• Заворот кишки случается чаще у детей и больных старческого возраста. Предрасполагающим фактором является анатомические особенности: удлинение кишки и ее брыжейки. Возникающая излишняя подвижность петель может привести к перекручиванию участка кишки вокруг оси с образованием заворота. В случае нарушения кровоснабжения возникает некроз вовлеченной в процесс петли кишки. В таком случае требуется резекция кишки в пределах здоровых тканей.
• Воспаление дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля – редкая патология подвздошной кишки, встречается у 3% населения. Это остаточная часть пупочно-брыжеечного протока, выглядит как мешковидное выпячивание на расстоянии 60-80 см от слепой кишки. При воспалении дивертикула возникает клиника острого живота, похожая на клинику острого аппендицита. На операции при установленном диагнозе хирург выполняет секторальную резекцию киши. При этом удаляется сектор кишки с очагом поражения без полного ее пересечения. Далее дефект кишки ушивается.

В плановом порядке резекция кишки бывает показана при наличии новообразований тонкой кишки.

Доброкачественные образования в зависимости от размера могут быть удалены либо с использованием секторальной, либо экономной резекции с соответствующим восстановлении проходимости. При злокачественных новообразованиях производится расширенная резекция с клиновидной резекцией брыжейки и удалением проходящего в ней артериально-лимфатического комплекса, связанного с пораженным участком кишки.

ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Нижний отдел кишечной трубки, к которому относится толстая и прямая кишка, имееют ряд особенностей. Прежде всего это сегментарное кровоснабжение, не такое обильное, как у тонкой кишки, а также очень агрессивная кишечная флора просвета нижних отделов. В этих условиях экстренная резекция не всегда может быть закончена наложением анастомоза. Слишком велика опасность несостоятельности. В подавляющем большинстве случаев производится так называемая обструктивная резекция кишки, при которой после удаления участка кишки с очагом поражения анастомоз не накладывается. Нижний (отводящий) коней кишки ушивается наглухо. Верхний (приводящий) выводится в виде колостомы на переднюю брюшную стенку.

Операция безопасна тем, что нет слабого звена — "анастомоза". Она выполняется при осложненных заболеваниях толстой кишки: разрывах дивертикула с образованием воспалительного инфильтрата или абсцесса, массивных ранениях кишки, острой обструктивной непроходимости, других ситуациях, сопровождающихся воспалением и некрозом стенки кишки.

Восстановление целостности кишки, наложение анастомоза производят в плановом порядке не ранее чем через четыре и более меяцев после обструктивной резекции.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология