Республиканский форум актива РДШ и

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 10Следующая ⇒

 «Республиканский форум актива РДШ и

РДООУ «Родники»»

Латыниной К.А.

___________________________________

___________________________________

(ФИО родителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на Республиканский Форум актива РДШ и РДООУ «Родники», организованную Республиканской детской общественной организацией Удмуртии «Родники» и Удмуртским региональным отделением Российского движения школьников с «26» по «31» августа 2021 г. на базе ГУ ЛОК «Дзержинец».

О своем ребенке сообщаю:

дата рождения _____________________

адрес места жительства ___________________________________________________________________________

паспортные данные (данные свидетельства о рождении): серия, номер, кем выдан, дата выдачи__________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Справку от врача о состоянии здоровья ребенка прилагаю.

ФИО родителя _____________________________________________________________________

тел. __________________________________________

«___» _____________ 2021 года Подпись ____________ /______________________/

Приложение № 6

Согласие

на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.06 г. «О персональных данных» №152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку ГУ ЛОК «Дзержинец» (далее Оператор) персональных данных несовершеннолетнего, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии его здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах его обследования и лечения. Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставлении отчетных данных по ОМС (ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (ДМС) на обмен (прием, передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией и Территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения персональных данных несовершеннолетнего пациента соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 15 лет. Передача персональных данных несовершеннолетнего иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной _____________________________________ (дата) и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной на адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Ф.И.О. одного из родителей, иного законного представителя _____________________________________________________________

Подпись _________________________ Дата «_____» ___________ 2021г

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, нижеподписавшийся, (Ф.И.О. одного из родителей) __________________________________________________________

проживающий по адресу: _____________________________________

Даю информационное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390н (зарегистрирован Министром России 5 мая 2012 г. №24082) . при оказании моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь.

Я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств в доступной для меня форме, мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформление настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или от нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

Подпись (одного из родителей) _____________________________

дата «_____» ________________2021г

Должность, Ф.И.О. медицинского работника _________________________________________

Подпись _________________________________________

Даю согласие на проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи по первичной медицинской документации.

Подпись ________________________________

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии