Письменное согласие на обработку персональных данных

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 8Следующая ⇒

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

И ДАННЫХ ОСМОТРА СПЕЦИАЛИСТАМИ ТПМПК*

(для законных представителей)

Я , _________________________________________________________________________________________,

       (ФИО родителя/законного представителя, полностью, в именительном падеже, в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

проживающий /зарегистрированный по адресу:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 (в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом фактического проживания, указываются оба адреса)

паспорт серия______________№______________________выданный__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

                                                                            (кем и когда выдан)

контактный телефон ________________________________________, являюсь законным представителем несовершеннолетнего_______________________________________________________________________г.р.        

                                                                       (Ф.И.О. ребенка в именительном падеже, в соответствии с документом)

свидетельство о рождении / паспорт (нужное подчеркнуть) серия ___________ №_____________________,

выдан(о)_____________________________________________________________________________________,

проживающего /зарегистрированного по адресу:______________________________________________________________________________________

приходящегося мне _____________________________, своей волей и в своем интересе настоящим даю свое согласие на обработку и передачу персональных данных, относящихся ко мне и к представляемому мной несовершеннолетнему, с использованием средств автоматизации /или без использования таких средств ТПМПК Фрунзенского района Санкт-Петербурга (далее ТПМПК), которая обеспечивает конфиденциальность персональных данных и безопасность при их обработке и передаче.
Перечень персональных данных, касающихся меня лично, на обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:

- сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность;

- сведения о номере контактного телефона, адресе регистрации и фактического проживания, адресе электронной почты;

- сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка;

Перечень персональных данных, касающихся несовершеннолетнего, на обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:

- сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность (свидетельство о рождении и/или паспорт);

- сведения об адресе регистрации и фактического проживания;

- сведения о состоянии здоровья (включая результаты медицинских обследований, медицинские заключения, заключения и рекомендации, выданные учреждениями медико-социальной экспертизы, сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний /о рекомендациях к обучению в образовательной организации), содержащиеся в документах, предоставленных для проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования несовершеннолетнего в ТПМПК;

- сведения из образовательной организации (включая данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций, форме получения образования, сведения об успеваемости и внеурочной занятости, результатах промежуточной и итоговой аттестации, данные психолого-педагогической характеристики);

- сведения о составе семьи, включая данные о местонахождении, занятости родителей, отношении к категории детей, оставшихся без попечения родителей, сведения, содержащиеся в документах об устройстве ребенка на воспитание в семью (усыновление (удочерение), под опеку или попечительство, в приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, в патронатную семью) либо организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, всех типов;

- сведения документов, содержащих характеристику поведенческого статуса, сведения о правонарушениях;

- сведения о результатах осмотра специалистами ТПМПК моего ребенка.

        Настоящим подтверждаю, что представленные мной персональные данные являются полными и достоверными. Мне разъяснено, что за предоставление недостоверной информации и/или заведомо ложной информации о персональных данных я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Настоящим подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные, относящиеся к несовершеннолетнему, получены и переданы мной с соблюдением требований законодательства о персональных данных, ответственность за соблюдение указанных требований лежит на мне лично. Настоящее Согласие предоставляется на осуществление всех действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы для достижения целей деятельности ТПМПК, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, резервное копирование и архивирование, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам – органам управления образованием, государственным медицинским организациям, органам полиции), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Настоящее Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или до истечения срока хранения документов, определенного действующим законодательством РФ (в зависимости от того, какой момент наступит ранее). На основании моего письменного обращения с требованием о прекращении обработки персональных данных, обязано прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней.

Дата: «______»____________ 20_____г. Подпись ___________( _________________________)

* Статья 9. «Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных» Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

Штамп ДОО

(или оформление характеристики на официальном бланке ДОО)

Примерная форма характеристики

обучающегося дошкольного возраста,

выданной дошкольной образовательной

организацией (ДОО)

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология