о проведении обследования ребенка в ТПМПК

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 8Следующая ⇒

                                                                                                                Санкт-Петербурга

Заявление

о проведении обследования ребенка в ТПМПК

 Я, ____________________________________________________________________________________,

                                                                                  (Ф. И. О. родителя/ законного представителя)

паспорт № ___________________________________, выдан (кем и когда) ________________________

________________________________________________________________________________________

регистрация по адресу ____________________________________________________________________

контактный телефон _____________________________________________________________________

Прошу принять документы моего ребенка

ФИО____________________________________________________________________________            Дата рождения__________________________________________________________________ район и адрес регистрации_________________________________________________________

район и адрес проживания___________________________________________________________

и провести комплексное психолого-педагогическое обследование с целью выработки рекомендаций по определению образовательной программы.

Причина обращения в ТПМПК _______________________________________________________

 Перечень представленных документов:(Отметить)

o Предъявлен документ, удостоверяющий личность законного представителя.

o Предъявлен документ, подтверждающий полномочия по представлению интересов ребенка.

o Копия или свидетельство о рождении ребенка (предъявлен оригинал или заверенная в установленном порядке копия).

o Направление образовательной организации (далее - ОО), организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации.

o Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума ОО или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в ОО.

o Заключение (заключения) ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка.

o Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации).

o Характеристика обучающегося, выданная ОО.

o Копии справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико- социальной экспертизы, и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида/ инвалида (ИПР/ ИПРА) (предъявлены оригиналы или заверенные в установленном порядке копии).

o Заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка.

o Медицинские сведения из СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С. С. Мнухина».

Другие документы_______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Я информирован(а) о следующем:

 Ответственность за предоставление полного пакета корректных документов лежит на родителе (законном представителе). В случае если на ТПМПК будет представлен неполный комплект документов или документы будут некорректно оформлены, в обследовании ребенка на комиссии может быть отказано.

 При необходимости ТПМПК запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.

 Информирование родителей (законных представителей) ребенка о дате, времени, месте и порядке проведения обследования, а также об их правах и правах ребенка, связанных с проведением обследования, осуществляется ТПМПК в 5-дневный срок с момента подачи документов для проведения обследования.

 Состав специалистов ТПМПК, участвующих в проведении обследования, процедура и продолжительность обследования определяются членами комиссии исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных особенностей детей. При решении ТПМПК о дополнительном обследовании оно проводится в другой день.

Прошу выдать копию заключения ТПМПК и особых мнений специалистов(при их наличии):

«____»________20___________                                                      ___________________________                                                                                                        

                                                               Подпись                                                                                                 

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, а также персональных данных и данных осмотра специалистами ТПМПК моего ребенка.

«____»________20___________                                              ___________________________                                                                                                            

                                                               Подпись                                                                                                      

* Статья 9. «Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных» Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?