Міністерство охорони здоров’я україни

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 15Следующая ⇒

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

                                         “Затверджено”

                                          на методичній нараді кафедри

                                        загальна хірургія №2                                                                          

                                        протокол №21_ від 30.05.2011 р._                                                            

     Завідувач кафедри

                                                   професор______________ Я.Й.Крижановський

                                         (ПІП, підпис)

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ТА САМОСТІЙНОЇ

ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ В КЛІНІЦІ З ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Навчальна дисципліна

Загальна хірургія

Модуль № 2

Хірургічна інфекція. Змертвіння. Основи клінічної онкології, та трансплантології. Особливості обстеження курація хірургічних хворих.

Змістовний модуль № 4

Хірургічна інфекція. Змертвіння.

Тема заняття № 16

Гнійні захворювання кисті. Практичні навички роботи в поліклініці.

Курс

3 курс

Факультет

Медичний факультет № 1 та медичний факультет № 4

Київ 2011

    1. Конкретні цілі:

Панарицій, флегмона кисті. Визначення, класифікація. Клінічна картина. Діагностика, Лікування.

- Пояснювати актуальність вивчення гнійних захворювань кисті.

- Аналізувати їх етіологію та патогенез.

- Класифікувати різні форми.

- Провести диференційну діагностику між окремими формами панаріці.

- Спланувати лікувальні програми при гнійних захворюваннях кисті.

2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

1. Нормальна

анатомія

- Описувати будову шкіри, фасцій скелетних м'язів, судин і нервів верхніх і нижніх кінцівок, тулуба.

- Малювати схему великого та малого кола кровообігу.

- Визначати різні відділи нервової системи.

2. Гістологія

- Демонструвати схему будови клітини.

- Володіти знаннями про клітинну структуру органів і тканин людини.

- Визначати схеми ерітро-та лейкопорезу.

3. Нормальна

фізіологія

- Визначати схему каскадів активації:

а) системи згортання крові;

б) ферментів тривалого тракту;

в) системи протеолізу;

г) системи комплементу.

4. Мікробіологія

- Класифікувати найбільш поширені збудники інфекції.

- Порівнювати Гр⁺ і Гр^- мікроорганізми.

- Трактувати термін "мікробне число".

3. Організація змісту навчального матеріалу:

Панарицій - гостре гнійне запалення тканин долонної поверхні шкіри, підшкірної жирової клітковини, кісток, суглобів та сухожиль. Зустрічається у 20- 25 % амбулаторних хірургічних хворих. Єчастою причиною тривалої втрати працездатності, що інколи призводить до інвалідності.

Етіологія і патогенез. Найчастіше збудником є стафіілококи. Початком захворювання є пошкодження шкіри (мікротравми). Особливо небезпечні коллоті рани від металевих предметів, кісток риби, голки, колючки, старші тіл тощо. Анатомо-фізіологічні особливості будови пальців: шкіра на долонній поверхні має виражений роговий шар, фіксована багатьма фібрознми волокнами, що не дає змоги запальному процесу прориватися назовні та сприяє  розповсюдженню на кістки, суглоби, сухожилля. Підшкірна жирова клітковина міститься в замкнутих просторах під певним тиском. Якщо виникає запальний процес, тиск підвищується, чим і пояснюється пульсівний біль. Сухожильні піхви II, III, IV пальців ізольовані і закінчуються сліпо на рівні долонної складки. Сухожильна піхва V пальця закінчується ліктьовою боковою зв'язкою, яка в 70— 75 % осіб сполучена з променевою боковою зв'язкою, чим закінчується сухожильна піхва І пальця. Тому запальний процес із сухожильної піхви І пальця може переходити на простір Пирогова—Парона і на сухожильну піхву V пальця. Запальний процес, який виникає на обмеженій ділянці замкнутої порожнини сухожильної піхви, стискує судини, які живлять сухожилля, настає їх омертвіння, що зумовлює цілковиту ту функції пальця навіть у разі порівняно швидкого оперативного втручання.

Нігтьова фаланга пальця складається з твердої губчастої речовини, не має кістково-мозкового каналу та окремої живильної артерії. Вона постачаєься кров'ю за рахунок артеріальних відгалужень, що проникають з окистя. Цим зумовлено дуже часте виникнення остеомієліту на нігтьових фалангах пальців. Шкіра біля суглоба зрощена з його капсулою і утворює стінку суглобової щілини. Це сприяє швидкому проникненню інфекції в суглоб.

На долонній і тильній поверхнях кисті є міцне сполучнотканинне утворення апоневроз, який відокремлює підшкірну жирову клітковину від м'язів, кісток, судин та нервів, які розташовані глибше. Тому гнояки, розташовані глибше від апоневроза (глибокі флегмони кисті), не можуть самі проривати. Пальці кисті мають добре кровопостачання. Кожний палець має по 4 артерії, що розміщені в під­рий жировій клітковині. Дві з них лежать ближче до долонної, а дві інші - до тильної поверхні пальців. Іннервацію пальців здійснюють гілки серединного, ліктьового нервів на долонній поверхні і променевого та ліктьового - на тильній.

Класифікація:

-шкірний

-пароніхія

-підшкірний

-піднігтьовий

-сухожилковий

-кістковий

-суглобовий

-пандактиліт

Шкірний панарицій становить 4 —5 %. Причиною захворювання здебільшого є незначне по і шкодження шкіри. Процес відбувається під епідермісом і з усіх видів панарицію є найнебезпечнішим. На початку захворювання з'являється несильний біль, поколювання в місці пошкодження шкіри. Поступово біль посилюється, стає постійним, шкіра червоніє, в центрі виникає гнійний пухирець. У цей період відшаровуєгься верхній рогівковий шар шкіри на обмеженій ділянці, під яким накопичується гній. Особливу групу становить шкірно-підшкірний панарицій (запонкоподібний), коли запальнлй процес локалізується в шкірі та з'єднується но­рицею з гнояком, який розмінується в підшкірній жировій клітковині. Небезпека такої форми панарицію полягає в тому, що в разі оперативного лікування під час розкіриття шкірного панарицію явища запалення не сти­хають, стан хворого не поліпшується, а процес поглиблюється. Тому в разі оперативного лікуванню має добре обстежити дно, за наявності нориці розрізати гнояк під шкірою.

Лікування шкірного панарицію полягає в повному видаленні піднятого епі­дермісу, без місцевої анестезії, промиванні рани антисептиками, дослідженні дна рани.

Пароніхія -гостре гнійне запалення нігтьового валика. Може мати 2 форми. Поверхнева - під епі­дермісом та глибока, коли процес розташований між нігтьовою пластинкою і нігтьовим валиком (7 —8 % усіх видів панарицію).

Клінічна картина захворювання розвивається на 4-10-й день після незначної трав­ми. У ділянці нігтьового валика з'являється біль, його тонка шкіра блищить, напружена. При гли­бокій формі біль досить виражений, червоніє та припухає весь нігтьовий валик і вся тильна поверхня шкіри фаланги. При поверхневій формі наприкінці перших 2 діб крізь шкіру пальця просвічується гній. При глибокій формі процес поширюється в глибину і нерідко дном гнійної порожнини стає окістя. Подальше скупчення гною під нігтьовою пластинкою стає причиною виникнення піднігтьового панарицію. У більшості хворих скупчення гною під епідермісом нігтьового валика призводить до самостійного прориву гнояка, що поліпшує стан хворого і затримує оперативне лікування. Радикальне оператинї лікування полягає в адекватному розкритті, інколи з частковою резекція ігтьової пластинки та достатньому дренуванні.

Піднігтьовий панарицій - запалення піднігтьовою пластинкою. Інколи через нігтьову пластинку просвічується гній. Через 2-3 доби нігтьова пластинкана відшаровується на значній ділянці і гній дещо припіднімає її. Інколи гній проривається через нігтьовий валик і настає полегшення.

Оперативне лікування проводять під місцевим знеболюванням за Лукашевичем-Оберстом. Під час анестезії дуже часто гнояк прориває назовні у зв'язку з підвищеним тиском у тканинах при введенні анестетика. В залежності від того, на якому протязі відшарувалася нігтьова пластиній оперативне лікування полягає в повному її видаленні або частковій резекції.

Підшкірний панарицій зустрічається у 32-35 % випадків. Запалення відбувається в підшкірнійклітковині. Для діагностики застосовують ґудзикуватий зонд. За його допомогою можна виявити місце найбільшої болючості. Перші ознаки захворювання з'являються на 5—10-й день після мікротравми. Біль посилюється поступово, особливо під час опускання руки, через деякий час набуває пульсуючого характеру, заважає спати. На місці вогнища запалення визначають незначну припухлість, яко розповсюджується більше на тильну поверхню пальця. Почервоніння шкіри зустрічається рідко.

Лікування, як правило, оперативне. Проводять під місцевою анестеіі за Лукашевичем —Оберстом з використанням бічних розрізів з дренуванням гумовими.

Сухожильнии панарицій (2- 3 % всіх їх гнійних захворювань пальців та кисті). Інфекція потрапляє в сухожильні піхви внаслі ушкоджень або ускладнення підшкірного панарицію. Біль сильний який посилюється навіть унаслідок незначних рухів пальця – порушення функції. У разі пошкодження сухожиль піхов І та V пальців набряк тканин може поширюватися на передпліччя, на простір Пи­рогова— Паррона. Крім місцевих явищ виникають загальні явища інтоксикації.

Лікування. Пізня діагностика та пізнє звернення хворого за допомогою призводять до порушення кровопостачання сухо­жилля, аж до його некрозу. Тільки раннє оперативне лікування може сприяти вилікуванню з хорошим функціональним наслідком. Його треба починати в перші 6-12 годин з моменту захворювання. Консервативне ліку­вання (внутрішньовенне уведення значних доз антибіотиків під джгутом, компрес з димексидом, антибіотики місцево, іммобілізація гіпсовою лонгетою) проводять тільки в умовах стаціонару. У разі неефективності консервативної терапії необхідно проводити оперативне лі­кування якомога раніше. Оперативне лікування сухожильного панарицію проводять під внутріш­ньовенним знеболюванням. При гнійному тендовагініті II — IV пальців роб­лять, як правило, парні переривчасті розрізи на передньобічній поверхні пальця. Для розкриття простору Пирогова—Паррона використовують 2 розрізи по променевому та ліктьовому краях передпліччя. Для дренуван­ня та адекватного промивання використовують не тільки гумові смужки, але й поліхлорвінілові трубочки з багатьма отворами. Після оперативного лікування обов'язково проводять гіпсову іммобілізацію у функціонально вигідному положенні, призначають місцеве і загальне ліку­вання.

Кістковий панарицій частіше виникає як ускладнення підшкірного панари­цію нігтьової фаланги. Це зумовлено її анатомічною будовою та особливостями кровопостачання. Перші ознаки захворювання з'являються на 4—13-й день. Відзначається особливу стерпний біль, який зменшується з появою нориці. Нігтьова фаланга набуває веретеноподібної форми, бряк тканин поширюється на весь палець. З'являється ознаки інтоксикаіції. Рентгенологгічні ознаки кісткового панарицію запізнілі і виявляються лише на 8-12-й день захворювання. Тому під час оперативного лікування підшкірного панарицію проводять особливо ретельне дослідження дна рани. Оперативне лікування можна виконати під місцевим знеболюванням за Лукашевичем-Оберстом. Особливістю оперативного лікування є обов'язкова секвестректомія з видаленням грануляцій. Оперативне лікування закінчуй ся обов'язковим дренуванням і гіпсовою іммобілізацією.

Суглобовий панарицій. Інфекція в міжфалангові суглоби проникає через поранення (колоті рани) або передається при розповсюдженні при підшкірному, сухожилковому панариціях. Клінічно місцево визначається припухлість суглобів, палець трохи зігнутий, набуває веретеноподібної форми. Через біль рухи в суглобі обмежені. Рентгенологічні ознаки з'являються значно пізніше: спочатку суглобова щілина трохи розширюється, а потім звужується.  Настає деструкція суглоба, часом із секвестрацією. Під час пункції суглоба отримують незначну кількість гною або мутної речовини. У разі залучення в запальний процес зв'язок, хрящів та кісткового апарату виникає патоло­гічна рухомість і крепітація сугло­бових поверхонь.

Лікування стаціонарне. На початкових стаді­ях захворювання можна застосо­вувати консервативне лікування (пункція суглоба з уведенням ан­тибіотиків, внутрішньовенне уве­дення антибіотиків під джгутом, іммобілізація). У разі неефективності че­рез 12 — 24 год проводять операцію- артротомію, під час якої видаляють сторонні тіла, деструктивно змінений хрящ, кісткові секвестри. При серо­зних формах запалення після інтенсивного лікування можна повністю від­новити функцію, уникнувши болю. При деструктивних формах настає ан­кілоз суглоба.

Пандактиліт— гнійний процес усіх тканин пальця. Клінічна картина складається із сукупності всіх видів гнійного ураження пальця. Перебіг пандактиліту важкий, супроводжується вираженою інтоксикаці­єю. Причиною захворювання, як правило, є колоті рани по всій довжині пальця з ураженням суглоба, сухожильної піхви, підшкірної жирової клі­тковини. Біль має дуже інтенсивний характер. Палець синьо-багрового ко­льору, із нориці виділяється незначна кількість гнійно-серозного ексудату. Рухи в пальці болісні. Консервативна терапія, як правило, неефективна. Тільки оперативне лікування, виконане в ранні терміни, з наступною ак­тивною післяопераційною терапією дозволяє зупинити прогресуюче гнійно-некротичне запалення. Функція пальця після тривалого післяоперацій­ного лікування значно порушується. Часто виникає контрактура пальця. У важких випадках оперативне лікування закінчується екзартикуляцією пальця.

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте