V. Орієнтована карта для самопідготовки

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

V. Орієнтована карта для самопідготовки

№ п

Зміст і послідовність навчальних дій

Вказівки до навчальних дій

1.

Знати діагностичні можливості для виявлення ВАГ

Скласти план обстеження хворого

2.

Знати основні клініко-інструментальні та лабораторні дані при ВАГ

Написати критерії діагнозу ВАГ Рішення тестових задач заключного контролю

3.

Уміти застосовувати засвоєне в клінічній ситуації

Записати клінічний діагноз обстеженого хворого. Виписати рецепти.

    Завдання для УДРС. Участь студентів у підборі і виготовленні ілюстративного матеріалу.

    Написати реферат на тему: «Сучасні методи лікування при ВАГ».

Завдання для НДРС:

Скласти таблицю антигіпертензивної терапії

ВТОРИННІ (СИМПТОМАТИЧНІ) АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Вторинна гіпертензія (симптоматична гіпертензія) – це артеріальна гіпертензія, причина якої встановлена (наприклад, ниркова або ендокринна АГ). Основні причини симптоматичних гіпертензій:

- паренхіматозні захворювання нирок (рено-паренхіматозна гіпертензія),

- судинна патологія нирок (реноваскулярна гіпертензія),

- хвороби наднирників,

- хвороби ХНС,

- хвороби крові,

- тиреоїдна патологія,

- коарктація аорти,

- токсикоз вагітних,

- застосування медикаментів,

- підвищення серцевого викиду,

- зниження розтяжності аорти.

Хоча питома вага вторинних (симптоматичних) артеріальних гіпертензій невисока і складає близько 5%, про них треба пам’ятати, оскільки стратегія і тактика лікування хворих істотно відрізняються. Існування симптоматичних АГ можна запідозрити при стійкому високому АТ (діастолічний АТ зазвичай вище 110 мм рт.ст.), резистентному до лікування, при швидкопрогресуючій або злоякісний гіпертензії, особливо у молодих (до 30-річного віку), її швидкому прогресуванні після 50 років, при посиленні гіпертензії, що спочатку піддавалася лікуванню, за відсутності гіпертензії в сімейному анамнезі, деяких відповідних даних фізікального обстеження.

Найчастіше гіпертензивний синдром спостерігається при захворюваннях нирок.

Реноваскулярна гіпертензія зазвичай виникає при односторонньому ураженні ниркової артерії при її атеросклерозі, фібромускулярній дисплазії або травмі.

Причинами, що змушують запідозрити дану форму АГ, є розвиток високої або злоякісної гіпертензії у молодому віці (до 30 років), її резистентність до гіпотензивних засобів, травми або операції на нирці, ознаки ниркової недостатності, гіпертензія у поєднанні з гіпонатріємією, гіпокаліємією. Діагноз встановлюється, в основному, при ангіографії ниркових артерій.

Рено-паренхіматозні АГ виникають найчастіше при хронічних хворобах нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, полікистоз нирок, сечокам’яна хвороба й ін.), гіпернефромі нирки і гострому гломерулонефриті. У всіх випадках тією чи іншою мірою є виражений сечовий синдром.

Для гломерулонефриту характерна протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія, для пієлонефриту – лейкоцитурія (з наявністю «активних» клітин Штернгаймера-Мальбіна), помірна протеїнурія, бактеріурія. При дослідженні крові виявляються нехарактерні для есенціальної гіпертензії анемія, гіпопротеїнемія, гіпергамаглобулінемія, збільшення ШЗЕ. У діагностиці пухлин, каменів або полікистозу нирок незамінні ультразвукове дослідження, екскреторна урографія і комп’ютерна томографія.

Тиреотоксикоз супроводжується гіпертензією, в основному, систолічною, що пов’язана з підвищенням хвилинного об’єму кров і маси циркулюючої крові.

При синдромі Кушинга в основі гіпертензивного синдрому лежить підвищена секреція кортикостероїдів, пов’язана з гіперплазією чи пухлинами кори наднирників або передньої частки гіпофіза, а також тривале приймання стероїдів при лікуванні інших захворювань. Хворі в таких випадках мають характерну «кушингоїдну» зовнішність: округле, місяцеподібне обличчя з багрово-червоним рум’янцем на щоках (матронізм), своєрідне ожиріння з відкладанням жиру в ділянці живота, шиї, над ключицями, в ділянці 7-го хребця при значному схудненні рук і ніг, на шкірі – екхімози, множинні акне і стрії, гінекомастія або вірилізм. У хворих виражений остеопороз, нерідко виникають виразки травного каналу і розвивається цукровий діабет. Специфічним методом діагностики є виявлення підвищення рівня 17-кетостероїдів у сечі.

Дисфункція різних ендокринних залоз супроводжується артеріальною гіпертензією при тиреотоксикозі, синдромі Кушинга, синдромі Конна, феохромоцитомі.

Феохромоцитома – пухлина хромафінної тканини мозкової речовини наднирників (найчастіше), проявляється нападами пароксизмального підвищення АТ в поєднанні з підвищенням основного обміну, гіперглікемією, глюкозурією і лейкоцитозом. Надійним методом діагностики є визначення підвищеної кількості катехоламінів (адреналіну і норадреналіну) і їх метаболітів (ванілілмигдалевої кислоти0 у добової сечі. Діагноз підтверджується також при УЗД нирок і наднирників.

Синдром Конна (первинний гіперальдостеронизм) спостерігається при пухлині або двосторонній гіперплазії кори наднирників і є причиною гіпертензії приблизно в 1% випадків. Діагноз грунтується на поєднанні клінічних ознак гіпертензії, нападів різкої м’язової слабкості, гіпокаліємії, поліурії, полідипсії, високому рівні екскреції альдостерону з сечею, інструментальному виявленні пухлини наднирника за допомогою УЗД або комп’ютерної томографії.

Коарктація аорти – рідкісне природжене звуження ділянки грудної або черевної аорти, часто поєднується з іншими природженими станами, такими як синдром Тернера, відкрита артеріальна протока, дефект міжпередсердної перегородки, двостулковий аортальний клапан і ін. Зазвичай діагностується в дитячому віці. Нестача кровотоку через звужену ділянку компенсується розвитком колатерального кровообігу – розширенням міжреберних, внутрішніх грудних, поверхневої епігастральної та інших артерій. Характерний підвищений АТ у поєднанні з систолічним шумом по лівому краю межі серця, несинхронністю пульсу на променевій і стегновій артеріях (пульсова хвиля на стегновий артерії зазвичай запізнюється), зниженням пульсу і АТ на нижніх кінцівках, підвищеною пульсацією розширених колатеральних судин, підтвердженням при комп’ютерній томографії або аортографії ділянки звуження аорти. Механізм гіпертензії до кінця не з’ясований, але, очевидно, пов’язаний з нестачею депресорних барорецепторів аорти і активацією ренін-ангіотензинової системи.

Артеріальні гіпертензії центрального походження виникають зазвичай при запальних захворюваннях мозку і його оболонок (енцефаліт, арахноїдити), пухлинах мозку, його травматичних ушкодженнях і, мабуть, пов’язані з подразненням підкіркових ділянок, що регулюють судинний тонус. Гіпертензія у цих випадках завжди поєднується з певною неврологічною симптоматикою, на підставі якої, а також в поєднанні з комп’ютерною томографією мозку, можлива топічна діагностика.

Останнім часом часто зустрічається гіпертензія, що індукується тривалим прийманням деяких медикаментів. До неї призводить приймання кортикостероїдів, оральних контрацептивів, вазопресорних амінів, індометацину, ДОКСА і інших препаратів.

Перебіг симптоматичних гіпертензій багато в чому визначається характером основного захворювання, його формою і особливостями перебігу. Важливість своєчасної діагностики обумовлена високою ефективністю у багатьох випадках етіологічного, зокрема оперативного, лікування.

Нижче представлені приклади діагнозів симптоматичної АГ:

· Сечокам’яна хвороба. Вторинний хронічний пієлонефрит. Вторинна (симптоматична) АГ, III стадія, III ступінь. Гіпертензивне серце. Постійна форма фібриляції передсердь. СН IIА стадії із збереженою систолічною функцією, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: І15

· Стеноз правої ниркової артерії. Стан після балонної ангіопластики (січень 2006 р.). Вторинна (симптоматична) АГ, II стадія, I ступінь. Гіпертензивне серце. ГЛШ. Монотопна лівошлуночкова екстрасистолія. СН I стадії, II ФК, ризик 3 (високий). Рубрика за МКХ-10: І15

· Аденома правого наднирника, первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна). Вторинна (симптоматична) АГ, III стадія, II ступінь. Залишкові явища ішемічного порушення мозкового кровообігу в басейн лівої сонної артерії (січень 1999 р.)

· Правосторонній геміпарез. СН I стадії, II ФК. Ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: І15

· Феохромоцитома правого наднирника. Вторинна АГ, II стадія, III ступінь. Гіпертензивне серце. Пароксизмі фібриляції передсердь. Неускладнений гіпертензивний криз (2 вересня 2007 р.). СН I стадії, II ФК, ризик 4 (дуже високий). Рубрика за МКХ-10: І15

· Закрита травма голови. Струс головного мозку (15 серпня 2007 р.). Вторинна (симптоматична) АГ, I стадія, II ступінь. Неускладнений гіпертензивний криз (20 серпня 2007 р.). Дисліпідемія, ризик 2 (помірний). Рубрика за МКХ-10: І15.

Безумовно, лікування вторинних АГ має свої особливості, оскільки разом з проведенням антигіпертензивної симптоматичної терапії. Розглянутої вище, в першу чергу слід проводити лікування основного захворювання (етіологічне або патогенетичне).

Так, наприклад, при реноваскулярній АГ на тлі стенозу ниркової артерії проводиться балонна ангіопластика звуженої судини з постановкою або без постановки судинного стента.

При ренопаренхіматозних АГ проводиться активне патогенетичне лікування. При пухлинах наднирників основним методом є хірургічне лікування. При патології щитоподібної залози або захворюваннях центральної нервової системи також проводиться відповідне лікування.

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США