Тема:  «право на жизнь и репродуктивная медицина»

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

                                                         ОТВЕТЫ

                                                 на ситуационные задачи:

                        Тема: «Биоэтика: возникновение, принципы, проблемы»                                   

 № 1.  Противоречивость «понятных проблем» носила этический характер и заключалась в том, что, во времена З.Фрейда, долг врача-невролога, требовавший полного осмотра пациента, сталкивался со стыдливостью пациенток и их опасением того, что полный осмотр медицински не оправдан, а является только выражением сексуального интереса со стороны врача. Эта традиция на сегодня во многом не сохранилась. И хотя пропедевтика предписывает осмотр по системам, пациент, зачастую, обследуется «узко» в зависимости от специализации врача или жалоб больного.

№ 2.  Действия врачей в данном случае демонстрируют расхождение «должного» и «сущего». Этический кодекс российского врача (ст.1) обязует врача оказывать медицинскую помощь любому гражданину вне зависимости от пола, расовой и национальной принадлежности, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение. В ситуации, когда «состояние пострадавших было примерно одинаковым», выбор очередности оказания медицинской помощи пациентам был обусловлен социально-этническим фактором. Здесь «сущее» получило приоритет перед «должным».

С правовой точки зрения: нарушение законодательства - неоказание медицинской помощи в полном объеме.

№ 3.  В своем  утверждении американский биоэтик Д.Каллахан противопоставляет утилитарные  (материальные) ценности этическим. Автор неправ в том, что здравоохранение, ставящее предел жизни человека, является «адекватным» из соображений экономии средств. Подобное «адекватное» здравоохранение противоречит традициям и принципам медицинской этики. Справедливости ради нужно отметить, что Д.Каллахан затронул серьезную проблему – проблему справедливого  распределения медицинских ресурсов. Сторонники эвтаназии, например, указывают на нецелесообразность расходования средств на безнадежных пациентов. Но тут есть опасность «скользкого уклона»: незаметный переход в практике применения  эвтаназии от пациентов «преклонного возраста»  к пациентам с другими показаниями.

№ 4.  «Лубянская механичность» обусловлена «встроенностью» профессии врача в систему ГУЛАГа, с одной стороны, и, с другой – отношением свободных граждан к заключенным, особенно к политическим, Здесь патерналистская модель отношения «врач-пациент» доведена до крайней степени: пациент-заключенный всего лишь рабочая сила, подневольный. Налицо противоречие между принципами клятвы Гиппократа и реальной медициной, практикуемой в системе исправительных учреждений.

№ 5.  Да, законно. В соответствии с Соглашением об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств (Москва,27.03. 1997), оказание плановой медицинской помощи  гражданам на территории государства временного пребывания осуществляется на платной основе за счет средств пациента.   

№ 6.  Действия дежурного врача незаконны (противоправны). Вина врача состоит в умышленном неоказании медицинской помощи. При получении медицинской помощи по ОМС гражданам обеспечиваются права, установленные федеральными законами «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) и  «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991). В случае возникновения вреда здоровью пациента наступает  гражданско–правовая ответственность, а в случае вреда средней тяжести, тяжкого вреда или смерти пациента, то наряду с гражданско-правовой может наступить и уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ.

№ 7.  Не нарушены. Обосновать свое право на «труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов» («Основы…». Ст.24) необходимо документально. Например, предоставить заведующему медицинское заключение об ухудшение здоровья, обусловленное работой с концентрированными препаратами. В то же время, апелляция заведующего к отсутствию желающих работать на данном месте незаконна. Если бы документы были представлены девушкой, то вероятно, что конфликтная ситуация не возникла бы.

№ 8.  Не прав. Перед нами авторитарная модель отношений между руководителем и подчиненными. Утверждаемые автором условия работы врача неизбежно приведут к синдрому «выгорания» специалиста. Врач, как и любой другой специалист, должен иметь возможность восстановить свои физические, психические, в конце концов, социокультурные

качества. Служение профессии не должно вступать в противоречие с правом врача на соответствующий  график работы, отдых. Все эти вопросы не только этические. но и правовые.

                                     Тема: «Врач – пациент»

№ 1. Врачами реализован следующий аспект принципа «не вреди»: если вред неизбежен, то он должен быть минимальным или побочным эффектом. В данном случае, имеют место непредвиденные и неблагоприятные обстоятельства, вследствии которых возникла угроза жизни пациента. В этой ситуации врачи сделали выбор в пользу «меньшего зла» (ампутация нижней конечности), отвергая  «большее зло» (смерть пациента).

№ 2. Действия врачей соответствовали модели информированного согласия . Правовой основой действия врачей выступила статья 33-я «Основ…», закрепляющая право пациента, или его законных представителей, на отказ от медицинского вмешательства. Этическое основание – статья 11-я Этического кодекса российского врача, закрепляющая право пациента на согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

№ 3.  Эстетическая.

№ 4. Подобные реплики чаще встречаются в патерналистской модели отношения «врач-пациент». В этой модели пациент – объект манипуляции, внутренним состоянием которого можно пренебречь.

№ 5. Патерналистской модели. Эта модель была основной в советской системе здравоохранения. Помимо общих исторических причин ее возникновения и существования

 (неравенство сторон отношения «врач-пациент», доверие пациента врачу,  экстремальные ситуации оказания медицинской помощи пациенту), в советском здравоохранении патерналистское отношение врача к пациенту закреплялось тоталитарной (авторитарной) системой отношений «государство-гражданин». Поэтому, мнение известного кардиохирурга  Н.М. Амосова  выражает существо  советской медицины 70-х годов, и по некоторым пунктам входит в противоречие с правовыми и этическими нормами современной российской медицины.                         

№ 6. Конфликт возник потому, что не была документирована информация, предоставленная пациенту врачами и  согласие пациента на операцию. Для избежания подобного судебного разбирательства лечащий врач обязан получить письменное согласие (или отказ) пациента на медицинское вмешательство. Это предусмотрено федеральным законом «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 30-33) и Этическим кодексом российского врача (ст. 11).

№ 7. «Не вреди», «делай добро». Пациентке по несторожности (в форме небрежности)  причинен вред средней тяжести.

№ 8.  Нет. В медицине возможны несчастные случаи, врачебные ошибки. Долг врача в таких ситуациях состоит в терпеливом, обстоятельном, деликатном объяснении родственникам  умершего пациента обстоятельства его смерти. Напомнить близким о том, что врачами сделано было все для спасения его жизни. Этот разговор, как правило, неизбежен, и состояться он может в больнице. Для этого необязательно участвовать в похоронах умершего пациента, тем более, что подобное участие не входит в обязанности врача.

№ 9. Из предложенных « …гений» ближе к правильному ответу – «ятрогения». Вспомним, что «ятрогении» – это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок врачей: неправильных, неосторожных высказываний или действий.  Но, так как задавший неэтичный вопрос не врач, не пациент, не медсестра, а провизор,  то есть специалист с высшим фармацевтическим образованием, то это можно было бы назвать, например,  «провизорогенией».

№ 10. Эстетическая ценность, принципы «не вреди»» и «делай добро».

№ 11. Психологический, моральный и правовой характеры действий.  Психологический, потому что имеет место отсутствие внимания к своим действиям. Моральный, потому что налицо снижение  нравственной ответственности за свои действия. Правовой, потому что имеет место вина медсестры в форме небрежности.

№ 12. Врач права в том, что эта проблема затрагивает интересы и профессиональный статус не только данного врача, но и других врачей. Такие пациенты занимают время, которое могло быть потрачено на других нуждающихся в этом пациентов. При условии платных медицинских услуг, «перемещающиеся» пациенты, возможно, затрагивают экономические интересы врачей. Право на выбор врача и консультации обеспечены законодательством и этическими документами. Возможно, в США нет четких критериев, по которым пациент не может обратиться к тому или иному врачу. Однако право на выбор врача и консультации, вероятно, не должно становиться перманентным. 

№ 13. Поведение старшего хирурга вызывает озабоченность доктора М., так как демонстрирует неуважение к пациентам и коллегам и может создать угрозу безопасности пациенту. Как поступить доктору М. в таком случае? Во-первых, он может отказаться поддерживать такое поведение хирурга, например, не смеяться над его грубыми шутками. Во-вторых, поговорить с хирургом. Если первые шаги не принесут результата, то можно будет обратиться непосредственно к профессиональной ассоциации или к высшему руководству.

№ 14. Действия врачей правомерны. В соответствии со статьей 33 «Основ…» гражданин, или его законный представитель (в данном случае родители), имеет право отказаться от медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ…». При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи необходимой для спасения жизни указанного лица, больничное учреждение имеет право (не обязанность – В.К.) обратиться в суд для защиты интересов этого лица. В данном случае требовалась неотложная помощь, поэтому обращение в суд, которое потребовало бы много времени, врачи сочли нецелесообразным. С другой стороны, если в больнице имелся запас кровезаменителей, то медицинские работники оказали помощь не в полном объеме. Возможно, что и родители бы не возражали против этой процедуры, тем более что кровезаменители по цвету мало похожи на цвет донорской крови.

№ 15. Противоречие в обеих репликах состоит в столкновении, несовпадении интересов врача (оплачиваемая услуга) и пациентов (качество и доступность услуги).

№ 16. Не правы. В неотложных ситуациях долг врачей спасать жизнь пациента. В соответствии с законодательством  (п.2 ст. 32 «Основ…») решение о неотложном медицинском вмешательстве принимает консилиум или дежурный врач. В данном случае врачи действовали по принципу «как бы чего не вышло», проявляя безразличное отношение к судьбе ребенка, некомпетентность и незнание закона. К счастью в данном случае ситуация разрешилась благополучно. Но, ошибка врачей балансировала на грани преступления.

                                    Тема:  «Медицинская тайна»

№ 1. Конституция РФ (ст. 23), Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 61), Уголовный кодекс РФ (ст.137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни»).

№ 2. Врачебная тайна – это сведения о пациенте, полученные при его медицинском обследовании, лечении и не подлежащие разглашению без согласия пациента.К ним относят: факт обращения в лечебное учреждение, сведения о - диагнозе и прогнозе, функциональных и физических недостатках организма, наследственных заболеваниях, вредных привычках, состоянии здоровья родственников, семейной и интимной жизни пациента, усыновлении или удочерении; сведения немедицинского характера: завещание, коллекция, ценности и др.

№ 3. Нет. Дело в том, что Врачебный устав, один из параграфов которого обязывал получившего «учено-практическую медицинскую степень» подписать Факультетское обещание, был утвержден указом императора в 1845 году. Разговор же Вернера и Печорина датируется по сюжету 1841 годом. С 1845 года  выпускники медицинских факультетов давали обещание, в частности, «свято хранить вверяемые мне семейные тайны».  

№ 4. Релятивистский, так как отвергается общее требование сохранения врачебной тайны и юридическая ответственность за ее разглашение, во-первых, и, во-вторых, тем самым судьба сведений, составляющих медицинскую тайну, ставится в зависимость от отдельного, конкретного врача с его индивидуальной культурой, опытом, настроением. Современным подходом в понимании медицинской тайны является диалектический, который законодательно закреплен в отечественных и международных документах.

№ 5. Да, обязан. Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03. 1996 года предписывает врачам информировать работодателей о выявленных нарушениях здоровья у их работника, если эти нарушения препятствуют продолжению работы. Этот Приказ уточняет  пункт второй статьи 61-й «Основ…», переводя «право» врача на разглашение тайны  в  «обязанность», с целью предотвращения причинения вреда третьим лицам, в данном случае пассажирам.

№ 6. Первый врач нарушил деонтологическое правило информирования пациента: «чем легче заболевание и лучше диагноз, тем меньше оснований скрывать истину». Это правило следует этическому принципу «не вреди», так как полная правда о диагнозе, в некоторых случаях (в данном случае «туберкулез легких») может травмировать психику больного.  Более того, врач «определил» даже срок жизни – 20 дней. Современная медицинская этика и законодательство закрепили право пациента на полную информацию о своем  диагнозе. Если пациент заявил врачу об этом праве, то врач обязан информировать его. Предвидя возможное травмирующее воздействие полной информации, законодатель советует врачу информировать пациента «в деликатной форме». На наш взгляд, это может быть может быть обеспечено не только вышеприведенным деонтологическим правилом информирования, но и опытом, культурой, тактом лечащего врача.

№ 7. Да, регламентирует. Ответ такой же, как и в задаче №5.

№ 8. Медицинская сестра не нарушила правовую норму, так как она не назвала диагноз. Но, она нарушила этику, так как своим грубым ответом возбудила у больной подозрение и переживания по поводу возможного  тяжелого заболевания.

№ 9. Парижский профессор попал в сложную ситуацию: если он будет верен клятве Гиппократа, то возникает угроза здоровью его дочери; если он предупредит свою дочь о болезни ее жениха, то он становится клятвопреступником и теряет доверие своих коллег и будущих пациентов. Профессор, как пишет В.В. Вересаев, поступил находчиво: на одном из вечеров он по какому-то постороннему поводу дал пощечину этому молодому человеку. В соответствии с французским этикетом того времени (19 век) молодой человек  

не имел права посещать дом профессора. Отечественное законодательство (пункт второй

ст. 61-й «Основ…») допускает разглашение врачебной тайны без согласия пациента при возможной угрозе распространения инфекционных заболеваний.

№ 10. Перед врачом Степановым встала проблема информирования пациента о его заболевании. Проблема врачебной тайны возникает лишь относительно передачи сведений третьим лицам. Врач Степанов поступил этично – не допустил грубого, мстительного тона, информируя пациента о состоянии его здоровья.

№ 11. Врач не нарушил закона «собственной инициативой». В соответствии с Приказом МЗ РФ № 4 от 9.01. 1998 года он обязан сообщать органам МВД о повреждениях насильственного характера. Этот Приказ уточняет пункт 5 статьи 61 «Основ…» («Врачебная тайна»), переводя право разглашения в «обязанность» информирования. 

№ 12. Врач должен поговорить с пациентом на предмет выявления контактных и их обязательным лабораторным обследованием. Пациенту необходимо напомнить о правовой ответственности за виновное заражение ВИЧ-инфекцией партнера. Статья 122-я УК РФ («Заражение ВИЧ-инфекцией») предусматривает наказание за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией виде лишения свободы на срок до 8. лет.

№ 13. Все три вида информации являются врачебной тайной, так как все они представляют собой сведения о состоянии здоровья пациента.

№ 14. Разглашение врачебной тайны частнопрактикующим врачом носит умышленный характер. Во-первых, он обязан знать о недопустимости разглашения тайны без согласия пациента. Во-вторых, мотивом разглашения явилось хвастовство. Врач нарушил этическую норму (ст.13-я  Этического кодекса российского врача) и правовые нормы (ст. 61 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»); ст.137 УК РФ).

№ 15. Проблема информирования пациента. Проблема медицинской тайны касается только третьих лиц (родственники, коллеги и иные лица).

№ 16. Да. Пункт 3 ст. 31 «Основ…» обязует врача в случаях неблагоприятного прогноза сообщать диагноз пациенту « в деликатной форме».  В данном случае отсутствовала деликатная форма: сообщение диагноза осуществлялось без личной встречи, по телефону

и «прямым» текстом. Закон дает право врачу сообщить неблагоприятный диагноз членам семьи пациента, «если гражданин не запретил сообщать им об этом». В этом пункте врач возможно и прав. Скорее всего, запрета не было со стороны девушки-пациентки: во-первых, в казусе об этом не говорится; во-вторых, вряд ли знала пациентка о своем праве на запрет; в-третьих, вряд ли она назначала доверенное лицо, которому врач мог бы сообщить диагноз.

№ 1. Нарушены принцип «не навреди» и право на жизнь. Отечественное законодательство признает это право за человеком с момента рождения: Конституция РФ, 1993, (ст.20); Декларация прав и свобод человека и гражданина, 1991, (ст.1,7).

№ 2. Отечественное законодательство признает правоспособность пациента с возраста  15 лет и старше. С юридической точки зрения врач неправ. Ст. 36  «Основ…» закрепляет право женщины на прерывание нежелательной беременности по желанию при сроке до 12 недель. Этический кодекс российского врача не регламентирует проведение аборта. Поэтому с моральной точки зрения требование врача допустимо.

№ 3. Нарушено право гражданина на охрану здоровья вообще и репродуктивного здоровья в частности. Гражданину законодательно гарантируется охрана репродуктивного здоровья: Конституция РФ (ст. 41); Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 17,36); УК РФ  ст.118 («Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности»).

№ 4.  Врач прав, что отказался от проведения криминального аборта, так как аборт должен проводиться в больничных условиях. Информировать органы дознания врач обязан в соответствии с пунктом 5 статьи 61 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»(1993).

№ 5. В соответствии со ст. 37-й «Основ…» медицинская стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2-х детей, а при наличии медицинских показаний и согласию гражданина – независимо от возраста и наличия детей. В данном случае мужчина – холостяк, не имеет детей, то есть, второе условие закона не выполнено. Если возраст мужчины более 35 лет, то стерилизация допустима.

№ 6. Да, имеет. Пояснение такое же, как в задаче №5.

№ 7. Женщина отстаивает право на репродуктивный выбор. Это право было нарушено, так как по закону женшина-реципиент имеет право на информацию о национальности и о внешнем виде донора спермы. Требование компенсации морального ущерба вполне законно.

№ 8. Отечественное законодательство не регламентирует отношения лиц в подобных ситуациях. Это связано с недостаточно развитой практикой пересадки и криоконсервации эмбрионов и  юридической неразработанностью личностного статуса эмбриона. В представляемом случае из медицинской практики США, муж, вероятно,  прав в своих претензиях: его право на репродуктивный выбор нарушено. Разрешение конфликта возможно на пути отказа мужа от прав владения на эмбрионы, если в тамошнем законодательстве нет нормы о потери прав на эмбрионы после развода супругов.

№ 9. Право на распоряжение своими эмбрионами и право на репродуктивный выбор.

№ 10. Мужчина – бизнесмен желает иметь ребенка генетически близкого. Суррогатное материнство такую возможность предоставляет, так как суррогатная мать может быть оплодотворена спермой мужчины-бизнесмена.

№ 11. В соответствии с отечественным законодательством искусственное оплодотворение проводится по медицинским показаниям или одинокой женщине. В данном случае мотив «заказчика» - «эстетический». Значит, просьба клиента необоснована.

№ 12. В соответствии с отечественным законодательством пациентка этого возраста (15 лет) имеет право самостоятельно решать вопрос о контрацепции. Документированное заявление пациентки и пояснения врача с точки зрения закона достаточны, чтобы избежать юридического конфликта. Обращаться к родителям напрямую врач не имеет права, так как обязан соблюдать конфиденциальность. С этической точки зрения на совести пациентки или ее родителей оставление этой проблемы без обсуждения.

№ 13.  Медицинские.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману