Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Хроническая сердечная недостаточность»

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Хроническая сердечная недостаточность»

Уровень обучения

Шифр

Элемент

II

1.0

«ХСН – синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к неспособности сердца обеспечить величину минутного объема крови или перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических и эмоциональных нагрузках…» (Беленков Ю.Н. 2004)

II

2.0

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

Основные причины развития ХСН:

ИБС с развитием диффузного атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза, особенно при формировании хронической аневризмы ЛЖ

Артериальная гипертензия

Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца

Миокардиты (постмиокардитический кардиосклероз)

Кардиомиопатии: гипертрофическая, дилатационая, рестриктивная

Кардиомиопатии с известной этиологией (алкогольная, тиреотоксическая, токсическая, анемическая и др.)

Констриктивные перикардиты

II

II

II

II

II

3.0

3.1

3.1.1

3.1.2

3.1.3

3.2

3.2.1

3.2.2

3.3

3.3.1

3.3.3

3.3.4

3.3.5

3.3.5.1

3.3.5.2

3.3.5.3

3.3.5.4

3.3.5.5

3.4

Патогенез

Снижение ударного и минутного объемов крови с нарушением перфузии органов и тканей в результате:

- перегрузки сердца давлением (АГ, стеноз клапанных отверстий и др.)

и\или

- перегрузки сердца объемом (недостаточность клапанного аппарата сердца, врожденные пороки со сбросом крови) и\или

- первичного поражения сердца за счет снижения коронарного кровотока (ИБС) или некоронарогенного поражения (кардиомиопатии, миокардиты)

Активация симпато-адреналовой системы

 (поддержание АД при сниженном сердечном выбросе):

- стимуляция адренорецепторов миокардиоцитов → активизация медленных кальциевых каналов → перегрузка митохондрий кальцием → замедление процессов рефософорилирования АДФ → истощение запасов АТФ и креатинфосфата → дальнейшее нарушение сокращения и расслабления миокардиоцитов.

- стимуляция адренорецепторов сосудов → артериальная вазоконстрикция → усугубление нарушений перфузии, в частности, почек → активация РААС

Активация ренин-ангиотензиновой системы - избыточное образование ангиотензина II с эффектами:

- сужение артериол и венул

(повышение пост- и преднагрузки)

- стимуляция развития гипертрофии миокарда и мышечного слоя артериол 

- стимуляция синтеза коллагена

- стимуляция синтеза альдостерона с эффектами:

повышение реабсорбции натрия – задержка жидкости

повышение экскреции калия и магния

развитие фиброзной ткани в миокарде

снижение эластичности сосудистой стенки

повышение синтеза антидиуретического гормона

Активация и, в дальнейшем, ослабление функции антагонистов: предсердного и мозгового натрий-уретического пептидов, оксида азота, калликреин-кининовой системы, простагландинов и др.

III

III

III

III

III

4.0

4.1

4.1.1.

4.1.2

4.1.3

4.1.4

4.2

4.2.1

4.2.2

4.2.3

4.2.4

4.3

4.3.1

4.3.2

4.3.3

4.4

4.4.1

4.4.2

Классификация ХСН

По стадии:

(могут изменяться только в сторону утяжеления)

I стадия

IIА стадия

IIБ стадия

III стадия (дистрофическая)

По функциональному классу:

(могут меняться в сторону утяжеления и улучшения)

I ФК

II ФК

III ФК

IV ФК

По преимущественному поражению отдела сердца:

левожелудочковая

правожелудочковая

тотальная (бивентрикулярная)

По преимущественному нарушению фазы сердечного цикла:

систолическая (нарушение сократительной способности миокарда)

диастолическая (нарушение наполнения желудочков)

III

III

5.0

5.1

5.2

5.3

5.4

Клиника

Общие проявления:

общая слабость, повышенная утомляемость, часто – учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, холодный акроцианоз, никтурия, на поздних стадиях - сердечная кахексия

Левожелудочковая недостаточность:

инспираторная одышка, ортопноэ, ночной кашель, сердечная астма, отек легких

Правожелудочковая недостаточность:

периферические отеки, гепатомегалия с исходом в кардиогенный цирроз, набухание шейных вен, скопление жидкости в полостях – гидроторакс, гидроперикард. В тяжелых случаях - анасарка

Основные осложнения ХСН:

отек легких, кардиогенный цирроз печени, сердечная кахексия, нарушения ритма и проводимости, тромботические и тромбоэмболические осложнения

II

III

II

II, III

7.0

7.1

7.1.1.

7.1.2

7.2

7.3

Диагностика

Клиническая:

Особенности сбора жалоб и анамнеза (выявление возможной причины, определение наличия и выраженности ХСН, выяснение утяжеляющих факторов)

Особенности физикального осмотра (общий осмотр в положении стоя и лежа, при необходимости – после физической нагрузки; выявление признаков венозного застоя в легких; исследование пульса, перкуссия и аускультация сердца; перкуссия и пальпация печени ,определение гепатоюгулярного рефлюкса, асцита, симптома баллотирования печени

Лабораторная (см. план обследования)

Инструментальная (см. план обследования)

II

8.0

8.1.1

8.1.2

8.2

Дифференциальный диагноз

Недостаточная физическая подготовка (детренированность)

Заболевания органов дыхания (при левожелудочковой недостаточности)

Заболевания органов пищеварения с отечно-асцитическим синдромом, портальной гипертензией; заболевания почек с отеками; гипотиреоз; хроническая венозная и лимфатическая недостаточность (при правожелудочковой недостаточности)

II

II

II

II

I

I

9.0

9.1

9.1.1

9.1.2

9.1.3

9.1.4

9.2

9.2.1

9.2.1.1

9.2.1.2

9.2.1.3

9.2.1.4

9.2.1.5

9.2.2

9.2.2.1

9.2.3

9.2.3.1

9.2.3.2

9.2.3.3

9.2.3.4

9.2.3.5

9.2.3.6

9.3

Лечение

Немедикаментозное:

Образовательная программа, психологическая коррекция

Ограничение соли, оптимизация диеты, контроль массы тела

Оптимизация двигательной активности и режима дня

Устранение и\или коррекция факторов риска

Медикаментозное:

Основные лекарственные средства:

- ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл, периндоприл, рамиприл и др.)

- бета-блокаторы с титрованием дозы (бисопролол, метапролол в ретардной форме, карведилол, небиволол)

- диуретики при признаках застоя (тиазидные, при неэффективности – петлевые; ингибиторы карбоангидразы при метаболическом ацидозе для восстановления чувствительности к петлевым диуретикам)

- сердечные гликозиды (препараты выбора при фибрилляции предсердий)

- антагонисты альдостерона (спиронолактон)

Дополнительные лекарственные средства

блокаторы рецепторов ангиотензина II  (валсартан, лозартан и др.)

Вспомогательные лекарственные средства:

нитраты

антагонисты кальция - амлодипин

антиаритмические - амиодарон

антиагреганты и антикоагулянты

цитопротекторы и метаболические средства

негликозидные препараты с положительным инотропным действием (адреномиметики – допамин, добутамин; ингибиторы фосфодиэстеразы – амринон; сенситизатор кальция – левосимендан) по экстренным показаниям и при подготовке к трансплантации сердца

Показания к проведению и возможности оперативного лечения:

ультрафильтрация, хирургическое ремоделирование, искусственное сердце, трансплантация сердца

I

Профилактика, диспансеризация,  критерии инвалидизации

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Клинические: тест с 6-минутной ходьбой, ежедневное контрольное взвешивание

I. Лабораторные методы исследования:

а) клинические:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи, при снижении удельного веса мочи ниже 1015 – проба по Зимницкому

б) биохимические:

· глюкоза крови;

· ФПП;

· АсАт,АлАт;

· электролиты крови;

· мочевина, креатинин;.

· кислотно-щелочное состояние;

· общий белок и фракции

· гемостазиограмма

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от характера основного патологического процесса и возможностей лечебного учреждения. Для выявления ранних проявлений ХСН: определение лактата, пирувата, мозгового натрийуретического пептида. Оценка концентраций ренина, ангиотензина, альдостерона.

II. Инструментальные методы

а) ЭКГ покоя. Холтеровское мониторирование и нагрузочные тесты – по показаниям (регистрация нарушений ритма, эпизодов ишемии)

б) Тетраполярная реография

в) Эхо-кардиография (допплерокардиография для больных с клапанными пороками)

г) Функция внешнего дыхания для исключения респираторных причин одышки

д) УЗИ органов брюшной полости

е) Рентгенография грудной клетки в прямой проекции (конфигурация и размеры сердечной тени, кардиоторакальный индекс, выраженность веноз­ного застоя, линии Керли), рентгенография сердца в трех проекциях – по показаниям.

В сложных диагностических случаях (в специализированных учреждениях) для уточнения характера основного патологического процесса оценки жизнеспособности миокарда, резерва его сокращения: стрессэхокардиография, сцинтиграфия миокарда, коронароангиография, катетеризация камер сердца и вентрикулография, ЯМР, ПЭТ, биопсия миокарда.

Консультации специалистов (эндокринолог, кардиохирург и др.)  по специальным показаниям.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение ХСН. Примеры нозологий, ведущих к формированию ХСН по основным патогенетическим механизмам.

2. Систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, механизмы прогрессирования ХСН. Примеры заболеваний.

3. Классификация ХСН по стадиям по В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Лангу, по функциональным классам по NYHA.

4. Патогенез ХСН, нейро-гуморальные и гемодинамические механизмы.

5. Патогенез основных клинических проявлений (одышка, отеки, гепатомегалия, тахикардия, асцит).

6. Клинико-инструментальные критерии лево- и правожелудочковой недостаточности.

7. Современные методы обследования, применяемые для диагностики ХСН.

8. Основные осложнения ХСН. Основные причины прогрессирования ХСН.

9. Цели и основные принципы лечения ХСН.

10.Основные группы препаратов в лечении ХСН. Тактика лечения в зависимости от функционального класса и наличия постоянной тахиформы фибрилляции предсердий.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Выявлять диагностические критерии ХСН.

2. Определить у больного патогенетический тип, клиническую форму, стадию ХСН по Стражеско-Василенко, функциональный класс по NYHA.

3. Назначить и обосновать план обследования и комплексного лечения больного с ХСН с учетом возможной этиологии.

4. Интерпретировать электрокардиограммы с признаками гипертрофии различных отделов сердца и гемодинамической перегрузкой желудочков.

5. Дать оценку некоторым показателям ЭХО-КС (толщина стенок и межжелудочковой перегородки, их экскурсия, размеры полостей, фракция выброса) и рентгенологического исследования (расширение сердечной тени, определение кардиоторакального индекса, наличие и степень выраженности застоя в МКК).

6. Выписать рецепты: каптоприл, эналаприл, валсартан, дигоксин, метопролол, фуросемид, гипотиазид, верошпирон, триампур, индапамид, панангин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная:

1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002.  Том 1. - С.176-190.

2. Лекции по внутренним болезням для IV курса.

Дополнительная:

1. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. Руководство для врачей. МИА. М.: Медицинское информационное агенство, 2005. – 160 с.

2. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар- Медиа, 2005. – 94 с.

Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 410-425.

3. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Вопросы   диагностики и лечения / С.Н. Терещенко, Н.А. Джаниани. М.:РКИ Соверо пресс, 2004. – 220 с.

4. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литерра, 2005. – С. 412-428. 

6. Шевченко Н.М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 278-299. 

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров