Сердечные гликозиды – кардиотонические средства

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СИНДРОМА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лекарственные средства, используемые в лечении хронической сердечной недостаточности

1. Сердечные гликозиды.
2. Негликозидные инотропные средства.
3. Диуретики.
4. Периферические вазодилататоры.
5. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А II.
6. Блокаторы β-адренорецепторов.

I. Основные,эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы во всем мире.

- Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

- Диуретики показаны всем больным при ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

- β-адреноблокаторы применяют дополнительно после назначения ингибиторов АПФ.

- Спиронолактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у больных с выраженной ХСН.

II. Дополнительные, эффективность и безопасность которых доказана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) используют у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.

III. Вспомогательные,эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ингибиторам АПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного ИМ.

- Глюкокортикоиды используются при стойкой артериальной гипотензии.

- Негликозидные кардиотоники применяют при обострении ХСН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеинемиях.

Алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности

Начало лечения с гликозида:

- мерцательная тахиаритмия

- пароксизмы тахикардии

- низкое АД

Начало лечения с ИАПФ:

- желудочковые аритмии

- синдром слабости синусового узла

- синдромы WPW и ССУ

- клапанные регургитации

- инфаркт миокарда в анамнезе

- артериальная гипертензия

Рациональные сочетания:

- сердечный гликозид + диуретик (кроме калийсберегающих) + препарат калия

- ингибитор АПФ + гликозид

- ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиазидовый, петлевой) без коррекции препаратами калия

Этиологическое лечение

Зависит от причины, которая привела к развитию сердечной недостаточности:

- антибиотики при инфекционном эндокардите;

- НПВП при миокардитах;

- нитраты и β-адреноблокаторы при ИБС;

- хирургическая коррекция пороков сердца;

- аортокоронарное шунтирование при ИБС.

Патогенетическое лечение

Цели:

1. Усиление сократительной способности миокарда.
2. Уменьшение периферического сопротивления.
3. Устранение отечного синдрома.
4. Снижение активности симпатико-адреналовой системы.
5. Улучшение метаболизма миокарда.

Симптоматическое лечение

Использование антиаритмических средств, антиоксидантов, препаратов калия, цитопротекторов, оксигенотерапия.

Принципы терапии диуретиками. Мочегонные средства больным с ХСН следует назначать только при наличии признаков отечного синдрома.

При II А стадии мочегонную терапию нужно начинать с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных диуретиков. При отсутствии эффекта увеличивают их дозу, а затем подключают небольшие дозы петлевых диуретиков.

При II Б стадии наиболее эффективны петлевые диуретики, можно в сочетании с калийсберегающими диуретиками. Можно также применять сочетание тиазидов и калийсберегающих диуретиков.

При III стадии препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые назначаются в более высоких дозах и в комбинации с другими группами диуретических средств.

Следует помнить, что диуретики лучше применять 1 раз в день утром и только при большой дозе делить ее на 2 приема. На этапе поддерживающей терапии диуретики принимают с перерывом в 1-2 дня или 1-2 раза в неделю.

При приеме петлевых и тиазидовых диуретиков необходим дополнительный прием препаратов калия (хлорид калия, панангин, аспаркам). Необходимо также регулярно контролировать электролитный состав крови.

Рациональные комбинации мочегонных:

- петлевой диуретик + тиазидовый;

- сочетание двух петлевых диуретиков;

Существуют и патентованные комбинированные формы:

- триампур (триамтерен + дихлотиазид);

- модуретик (амилорид + дихлотиазид);

Тактика фельдшера при синдроме ХСН

1. У больных с уже установленным диагнозом фельдшер:

· Контролирует проведение плановой терапии и обследования пациента.

· Ведет динамическое наблюдение за состоянием больного.

· Выполняет врачебные назначения.

· Ведет медицинскую документацию диспансерного наблюдения.

1. В случае неустановленного, неясного диагноза или необходимости проведения экспертизы трудоспособности (для работающих больных) при синдроме ХСН фельдшер направляет пациента к врачу.

2. В случае неэффективности проводимого амбулаторного лечения дается направление на госпитализацию в терапевтическое отделение.

-

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ І поколения

- каптоприл (капотен, тензиомин) таб. 12,5, 25, 50, 100 мг

Ингибиторы АПФ ІІ поколения

А. – периндоприл (престариум) таб. 4 мг

- эналаприл (энам, энап) таб. 2,5, 5, 10, 20 мг, раствор для инъекций

Ингибиторы АПФ ІIІ поколения

- лизиноприл (диротон) таб. 5, 10, 20 мг

Фармакодинамика:

- блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, понижают синтез ангиотензина ІІ

- препятствуют реализации сосудосуживающего действия и задержки воды и ионов Na⁺ в организме

Побочные эффекты:

- головокружение, обмороки

- ортостатический коллапс

- тахикардия

- боли за грудиной

- устойчивый сухой кашель

- аллергические реакции

- диспепсия

- протеинурия

- нейтропения

- гиперкалиемия

Противопоказания: аортальный стеноз, стенозы почечных артерий

гиперкалиемия

ангионевратический отек

беременность

Блокаторы (антагонисты) ангиотензин ІІ превращающих рецепторов

Назначаются при не переносимости ингибиторов АПФ.

Ø лозартан (козаар) таб. 25 мг

Ø кандесартан (атаканд) таб. 4, 8, 16 мг

Фармакодинамика:

- уменьшают преднагрузку на сердце

- снижают системное АД

- обладают натрий и диуретическим эффектом

- понижают концентрацию мочевой кислоты в крови

- понижают содержание альдостерона и норадреналина в крови

Побочные эффекты:

- ортостатическая гипотония

- гиперкалиемия

- ухудшение функции почек

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату

беременность

лактация

Мочегонные средства

       Диуретические (мочегонные) лекарственные средства, воздействуя на функции тубулярного аппарата почек, увеличивают выведение жидкости и электролитов из организма, изменяя водно-электролитный баланс.

Классификация

1. Салуретики:

                                                    Тиазидные диуретики:

Ø дихлотиазид (гипотиазид) – таб. 20-100 мг

Ø хорталидон (оксодолин, гигротон) – таб. 0,05-0,01

Ø клопамид (бринальдикс) – таб. 0,01, 0,02

Ø индапамид (арифон) – драже 0,0025

Фармакодинамика:

- препятствуют активной реабсорбции ионов Na⁺ и пассивной реабсорбции Cl^-

Показания: АГ, СН, несахарный диабет

Применение: утром до еды.

Побочные эффекты:

- гипокалиемия

- гиперлипидемия

- уменьшение толерантности к глюкозе

- гиперурикемия

Противопоказания: тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности

СД

подагра

гипокалиемия

                                                  Петлевые диуретики:

Ø фуросемид (, лазикс) – таб. 0,02, 0,04, раствор 1% - 2 мл

Ø этакриновая кислота (урегит) – таб. 0,05

Фармакодинамика:

- снижают реабсорбцию ионов Cl^- и Na⁺ на всем протяжении петли Генле мощного действия

Показания:

- АГ

- гипертонический криз

- отек легких

- почечная недостаточность

Побочные эффекты:

- гипокалиемия

- метаболический алкалоз

- гипонатриемия – магниемия

- ототоксичность

- гипотония

- дегидратация

- диспепсия

Противопоказания: анурия

олигурия

печеночная колика

гипокалиемия

подагра

СД

метаболический алкалоз

гипотония

системная красная волчанка

панкреатит

                                       Ингибиторы карбангидразы

Ø ацетазоламид (диакарб) – таб. 0,25

Фармакодинамика:

- замедляет реабсорбцию ионов Na⁺, оказывает действие в проксимальных канальцах нефрона

- начало действия через 1-1,8 часов, максимально – через 2-4 часа, продолжительность 6-12 часов

Побочные эффекты:

- метаболический ацидоз

- гипокалиемия

- слабость, сонливость

- парастезии

- миалгии

- образования камней

Противопоказания: тяжелые болезни печени и почек

СД

ацидоз

беременность

                                                   Калийсберегающие диуретики:

Ø спиронолактон (альдактон, верошпирон) – таб. 0,025 (0,05)

Ø триамтерен (птерофин, триампур) – капс. 0,05

Ø амилорид – таб. 0,0025 (0,005)

Фармакодинамика:

- антагонисты альдостерона, действуют в области дистальных сегментов нефрона, слабого действия

Показания: АГ, ХСН, цирроз печени, нефротический синдром

Применение: 1-2 таб. 2-4 р. в сутки после завтрака и обеда

Побочные эффекты:

- метаболический ацидоз

- слабость, сонливость

- тошнота, рвота

- вирилизация (у женщин)

- нарушения менструального цикла

- импотенция

- гипотония

Противопоказания: ОПН

беременность

ацидоз

Практическим синонимом сердечных гликозидов в настоящее время стал дигоксин. Основной принцип лечения дигоксином – применение малых доз препарата (до 0,25 мг/сут).

Превышение этих доз (и концентраций) увеличивает риск развития аритмии и внезапной смерти у пациента. Необходимо помнить, что даже при назначении малых доз концентрация дигоксина в плазме нарастает, достигая «плато» к восьмому дню лечения. Через неделю лечения необходимо тщательное наблюдение за пациентом (пульс, ЭКГ), особенно в ночное время. Желательно мониторирование.

Грозное осложнение лечения дигоксином – гликозидная интоксикация.

Симптомы: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тош­нота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопалъное состояние, возбуждение, эйфория, сонли­вость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания. На ЭКГ: глубокое корытообразное снижение сегмента SТ.

                                                 Лечение интоксикации

1. Отмена сердечного гликозида.

2. Лечение нарушений ритма: внутривенное капель­ное введение солей калия — калия хлорид внутрь (кроме a-v-блокады) — 10% раствор по 1 ст. л. 3—4 раза в день вместе с апельсиновым соком (томатным).

3. При желудочковой экстрасистолии — в/в струйное введение 100-150 мг лидокаина.

4. При суправентрикулярной экстрасистолии — в-адреноблокаторы в/в (анаприлин, обзидан), этмозин.

5. При a-v-блокаде — вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина, при отсутствии эффекта — кардиостимуляция.

6. Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Ча­сто применяется по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем 1 раз в день 2—4 дня.

Ø дигоксин таб. 250, 500 мкг, раствор для иньекций 0,00025% - 1 мл

Фармакодинамика:

- увеличивают силу и скорость сердечных сокращений

- урежение ЧСС

- замедляют АV-проводимость

- уменьшают венозное давление

- повышают диурез

Противопоказания к применению дигоксина:

абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чув­ствительность к препарату;

 относительные: выраженная

атриовентрикулярная блокада II и III сте­пени,

изолированный мит­ральный стеноз и нормо- или брадикардия,

идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз,

нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда,

синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта,

 снижение атриовентрикулярной проводимости,

желудочковая экстрасистолия,

желудочковая тахикардия.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?