Основные понятия, положения темы.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Сужение, или обтурация, просвета сосуда свертком крови или эмболом приводит к острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией тканей, лишенных кровоснабжения.

Острая артериальная непроходимость (ОАН) включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий. Термин ОАН как объединяющий образ прочно укоренился в практической медицине, поскольку, несмотря на различные причинные факторы и особенности клинического течения, он всегда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

Основными причинами ОАН являются эмболии (до 57%) и острые тромбозы (до 43%) (H.Haimovici, 1966). По данным отечественных и зарубежных хирургов, развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20-30% и инвалидизации 15-25% больных (В.С.Савельев и соавт, 1987).

Острая мезентериальная ишемия включает:

Острый тромбоз и острую эмболию мезентериальных артерий;

Висцеральный венозный тромбоз;

Неоклюзионная мезентериальная ишемия.

Факторами риска этих заболеваний включают: атеросклероз, аритмии, гиповолемия, инфаркт миокарда, интраобдоминальные метастазы опухолей. Пациенты составляют 0,1% хирургических больных.

Клиническая классификация острой ишемии и тактика лечения - две неразрывно связанные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из решения ряда задач: 1) установить диагноз - острой артериальной непроходимости; 2) определить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) выяснить степень ишемического повреждения тканей конечности.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработанная в 1972 г. В.С.Савельевым и соавт. Многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степени ишемических расстройств при эмболии, но не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах.

В связи с этим разработана новая классификация острой ишемии конечности, (В.С.Савельев и соавт. 1972 г.) которая применима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной непроходимости. Классификация построена только на клинических признаках, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак, По мере возрастания степени ишемии появляются новые симптомы с сохранением присущих более низким степеням ишемии.

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуа­ции имеется возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности, что приводит к регрессу ишемии и восстановлению ее функции. В связи с этим 2-я степень ишемии целесообразно, из чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, скорости обследования, возможности “пробного” консервативного лечения или немедленной операции.

В целом, 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А - парез конечности, 2Б - паралич и 2В паралич и субфасциальный отек.

При 2А степени (парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для полоценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть обычная эмболэктомия либо локальный тромболизис (в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией), различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающих реваскуляризацию.

Ишемия 2Б - это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. При уверенности в диагнозе - "эмболия", потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию в стадии 2Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение которой даже в плановом порядке дает 30% летальности.

Ишемия 2В характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль “удавки”. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных конрактур. Восстановление магистрального кровотока всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах - голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях, безусловно, целесообразно, поскольку последующая ампутация на более низком уровне, или некрэктомия, значительно повышает шансы на выживание таких больных. С тактических позиций 3-я степень ишемии целесообразно делить на 2 группы: ЗА степень - ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень - тотальная контрактура конечности. При ЗА степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При ЗБ степени - первичная высокая ампутация конечности.

Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходимости представлены в табл. 1 и 2.

Изложенные выше тактические рекомендации целесообразно дополнить следующими положени­ями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.

1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое ее разрешение.

2. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает как сохранение конечности, так и восстановление ее функции.

3. У больных с эмболией и исходно “хорошим” состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллонным катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под ме­стной анестезией артерии.

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией.

5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность “перенесения” оперативного пособия обосновывают решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

6. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии.

7. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и тд.) - при легкой ишемии (1-й степени) в отсутствие ее прогрессирования.

8. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого “синдрома включения”. Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента

9. Лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тот час после установления диагноза ОАН.

Консервативная терапия применяется у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочетании с оперативным вмешательством, в качестве меры предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Пациентам проводится антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной кор­рекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает не­прерывное внутривенное введение в течение 5 сут гепарина (450-500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8-1,1 мл/кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг),

трентала (2 мг/кг) в сутки. Использование низкоулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты более эффективны и не требуют постоянного лабораторного контроля. Кроме того, с 1 -го дня лечения боль­ным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100мг в сутки.

Таблица №1.

Классификация ОАН

Острая ишемия

Клинический признак

Артерия

Вена

НЕ угрожпающая 1

Онемение, парастезии, боль (в покоеили при физической нагрузке)

+

+

Угрожающая 2 А

Б

В

Парез (снижение мышечной силы).

Паралич (снижение мышечной силы)

+

-

-

+

+

+

Необратимая 3 А

Б

Суьфасциальный отек

Парциальная контрактура,

Некротические дефекты

Тотальная контрактура,-

Некротические дефекты-

-

-

Таблица №2.

Тактика лечения АОП

Заболевание

Эмболия

Тромбоз

1 степень

Экстренная или отсроченная до 24 ч. операция

Срочное обследование (до 24 ч.). Реваскуляризирующая операция.

2 степень А

Б

В

Экстренная операция

Экстренная операция.

Экстренная операция + фасциотомия.

3 степень А

Б

Экстренная реваскулизирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация.

Первичная ампутация.

Тромболитическая терапия в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомисй лишь у пациентов с острыми тромбозами.

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосу­дистой хирургии; операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Обычно эмболэктомия проводится под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия либо эндотрахеальный наркоз.

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромбо-тических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцо либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и верхних конечностей. Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную арте­рию стопы.

Для эмболэктоми и из любой артерии верхней конечности используется единый доступ - в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы, как из прокси­мально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при необходимости резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию под­коленной артерии тибио-медиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном пери­оде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Во время операции следует проводить мероприятия, направленные на борьбу с возникающим в послеоперационном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенного введения соды и глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой почечной недостаточности.

Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде также показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Применение гепарина считается стандартом для сохране­ния проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией. В ангиохирургических стационарах Москвы ежегодно у 9,8-12,2 % пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе “достаточная эффективность при минимальном вмешательстве”, так как отсутствует время для полного их обследования и подготовки. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции - аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции-бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедрснно-тибиальное шунтирование, различные виды про-фундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, использования современных синтетических протезов. Прямое протезирование применяется редко, его выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на легко доступных участках.

Анализируя данные современной литературы следует отметить, что летальность среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологии может колебаться от 15,7 до 38,5%. Гангрена конечности развивается у 5 - 24% пациентов с эмболиями и у 28,3 - 41,9% с острыми тромбозами.

Говоря о перспективах лечения больных с острой артериальной непроходимостью, целесообразно увеличение количества реконструктивных операции при острых тромбозах и расширение объема эндоваскулярных вмешательств. Наиболее перспективным методом представляется аспирационная чрескожная тромбэмболэк-томия (АЧТ), которая впервые была выполнена Greenfield в 1968 г. (6). АЧТ обычно эффективно используется во время ангиографического исследования, когда эмболизирующий материал может быть напрямую удален с помощью аспирационно-го катетера при свежих тромбах, возникающих во время выполнения ангиопластики. Самый простой тип подобного вмешательства заключается в аспирации частей тромба или всего тромба в просвет катетера. В настоящее время также применяют атерэктомию и другие методики разрушения тромба. В случаях острых окклюзии мелких периферических артерий у больных с высоким операционным риском метод АЧТ может быть реальной альтернативой открытой эмболэктомии.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману