Справка ученика общеобразовательного учебного заведения о результатах обязательного медицинского профилактического осмотра

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ФОРМА ПЕРВИЧНОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

№ 086-1/у

Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, в котором заполняется форма

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Министерства здравоохранения

Донецкой Народной Республики

Идентификационный код

№

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

2. Местожительство, телефон _______________________________________________

3. Дата рождения __________________                           4. Пол |__| м |__| ж

5. Наименование общеобразовательного учебного заведения, класс ____________________________________________________________________________

6. Дата проведения обязательного медицинского профилактического осмотра____________

7. Дата проведения предыдущего обязательного медицинского профилактического осмотра_____________________________________________________________________

8. Вывод (в случае, если ученик имеет заболевание, указывается диагноз согласно

МКБ-10 или полное название заболевания по желанию

одного из родителей или другого законного представителя ученика,

на которого заполняется форма): _______________________________________________

9. Группа для занятий физической культурой __________________________________________________________________________

10. Рекомендации (в соответствии с клиническим протоколом медицинского

ухода за детьми в возрасте от 3 до 17 лет) ______________________________________________________________________________

11. Дата прохождения следующего обязательного медицинского профилактического осмотра________________________________________________________________________

12. Дата заполнения справки «____» ________________ 20___ года

13. Подпись врача ________________                                          _____________________________

                                                                                                                                                      (ФИО)

                         М.П.

                                     Р Е З У Л Ь Т А Т Ы                                                                                  профилактического осмотра                                                  учащегося_____ класса школы _______ Ворошиловского района

_________________________________________________________________

                                                      (Ф И О)                                                         

                                             на 20____ - 20____ учебный год                                                                          

СПЕЦИАЛИСТЫ

Дата осмотра

Результаты осмотра

Диагноз

Рекомендации

ОКУЛИСТ

(11лет и по показаниям)

ЛОР-ВРАЧ

(по показаниям)

ХИРУРГ

(11, 14, 15лет)

по показаниям

ОРТОПЕД

(11лет и по показаниям)

СТОМАТОЛОГ

(11,15,16,17лет)

по показаниям

ЭНДОКРИНОЛОГ

(14,15 лет)

по показаниям

НЕВРОПАТОЛОГ

по показаниям

ДЕТСКИЙ ГИНЕКОЛОГ

Девушки-14 и 15 лет

по показаниям

Данный РМ

(с 6 до 14 лет)

ФЛГ

(15-17лет)

ВЕС:

РОСТ:

АД:

ПУЛЬС:

Проба Руфье:

Анализ крови на гемоглобин

(11,14,15лет) по показаниям

ОАМ

Кровь на сахар

(11лет группа риска)

Врач общей практики/ семейной медицины

Врач-педиатр

                                                Р Е З У Л Ь Т А Т Ы                                                                             профилактического осмотра                                                  учащегося_____ класса школы _______ Ворошиловского района

_________________________________________________________________

(Ф И О)

на 20____ - 20____ учебный год

СПЕЦИАЛИСТЫ

Дата осмотра

Результаты осмотра

Диагноз

Рекомендации

ОКУЛИСТ

(11лет и по показаниям)

ЛОР-ВРАЧ

(по показаниям)

ХИРУРГ

(11, 14, 15лет)

по показаниям

ОРТОПЕД

(11лет и по показаниям)

СТОМАТОЛОГ

(11,15,16,17лет)

по показаниям

ЭНДОКРИНОЛОГ

(14,15 лет)

по показаниям

НЕВРОПАТОЛОГ

по показаниям

ДЕТСКИЙ ГИНЕКОЛОГ

Девушки-14 и 15 лет

по показаниям

Данный РМ

(с 6 до 14 лет)

ФЛГ

(15-17лет)

ВЕС:

РОСТ:

АД:

ПУЛЬС:

Проба Руфье:

Анализ крови на гемоглобин

(11,14,15лет) по показаниям

ОАМ

Кровь на сахар

(11лет группа риска)

Врач общей практики/ семейной медицины

Врач-педиатр

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров