Дополнительные вопросы о здоровье и стиле жизни

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Желудочно-кишечная система

Центральная нервная система

Сердечнососудистая система

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

53. Рвота кровью

63.Обморок

71. Сильное сердцебиение/ Нерегулярное сердцебиение

54. Длительный понос

64. Повторяющееся головокружение

72. Боль или дискомфорт в груди

55. Длительный запор

65. Частые головные боли

73. Высокий холестерин

56. Частая боль в животе

66. Тремор

74. Потение ступней

57. Частая рвота

67. Потеря памяти

75. Боль в ногах во время ходьбы

58. Частая изжога или

несварение

68. Потеря координации

76. Болезненные варикозные

вены

59. Черный кал или кал с кровью

69. Трудность концентрации

60. Геморрой

70. Онемение/

Покалывание конечностей

61. Проблемы с глотанием

62. Грыжа в ЖКТ

Скелетно-мышечная система

Прочее

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

77. Проблемы/Боль в спине

81. Легко получаемые кровотечения/синяки

86. Ночная потливость

78. Проблемы/Боль в шее

82. Увеличенные гланды

87. Беспричинная потеря веса

79. Травма сустава/Боль/Отек

83. Сыпь

88. Храп

80. Туннельный синдром запястья

84. Необъяснимые шишки

89. Проблемы со сном

85. Хроническая усталость

90. Низкий уровень сахара

Пожалуйста ответьте честно на следующие вопросы:

Да

Нет

91. Испытывали ли вы стресс, проблемы с настроением, трудности в отношениях или

проблемы связанные с некоторыми веществами относительно которых, вы хотели бы получить информацию на конфиденциальной основе?

92. Используете ли вы иногда или принимаете какие-либо лекарства по рецепту или без рецепта? Укажите названия, дозировки и причину приема на следующей

странице

93. Имели ли вы какие-либо хирургические вмешательства за последние 10 лет?

94. У кого-нибудь в вашей семье развилась болезнь сердца в возрасте до 60 лет?

95. Есть ли какие-либо болезни в вашей семье?

96. Есть ли у вас в настоящее время простуда / кашель, и были ли такие симптомы в течение последних двух недель?

97. Были ли вы когда-либо госпитализированы? Если да, укажите дату, длительность госпитализации и причину на следующей странице

98. Стоите ли вы в данный момент времени на учете у какого-либо врача? Если да,

пожалуйста опишите причину постановки на учет на следующей странице

99. У вас были изменения в размере или цвете родинки или болячки, которые не заживали в прошлом году?

100. У вас были какие-либо беспокойства относительно вашего здоровья, которые вы

хотели бы обсудить с врачом? Если да, то опишите свои беспокойства

101. Вы курите в настоящий момент?

А. Сколько сигарет вы выкуриваете в течении дня?  

Б. Как долго вы курите?

102. Вы курили когда-либо в своей жизни?

А. Сколько лет (или времени) вы курили

Б. Сколько сигарет в день?                                             

В. Когда вы бросили курить?                                           

103. Использовали ли вы другие формы табака или никотина за последние 15 лет?

104. Пьете ли вы алкогольные напитки? Какие?

Пью по          л в неделю

105. Когда вы делали последние прививки?

Столбняк, Прививка от гриппа                                                     

106. Когда вы делали последнее исследование крови?

Холестерин                      Результат?                      ПСА                        Результат? Маммограмма                 Результат?                 Сигмоидоскопия              Результат?

107. Опишите любые хобби или развлекательные мероприятия, которые подвергают вас воздействию шума, химии или пыли

108. Пожалуйста, опишите любые еженедельные упражнения или физические

активности, включая деятельность на работе

109. Мой текущий рацион характеризуется как (выделите подходящий вариант):

Низкожировой     Низкоуглеводный      Высокобелковый          Вегетарианский

Нет специфики            

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности