Анкета медицинской истории и текущего состояния пациента

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

АНКЕТА МЕДИЦИНСКОЙ

ИСТОРИИ И ТЕКУЩЕГО

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Для того, чтобы вы получили выгоду от этой программы, я рекомендую вам отвечать на все следующие вопросы. Если Вы чувствуете себя неловко из-за ответа на конкретный вопрос, то вы можете оставить его незаполненным. Пожалуйста, объясните все ответы, на которые вы ответили «Да» в конце этой анкеты.

Анкета медицинской истории и текущего состояния пациента

ФИО

Дата

Персональная медицинская история

Вы когда-либо имели какие-либо из следующих состояний здоровья?

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

1. Аллергия (укажите ниже, какие)

11. Язва

21. Потеря сознания

2. Потеря слуха

12. Сердечный приступ

22. Эпилепсия

3. Астма

13. Шум в сердце

23. Конвульсии

4. Заболевания почек

14. Положительный результат стресс-теста

24. Инсульт

5. Простатит

15. Аномалии/патологии сердечного клапана

25. Диабет

6. Колит

16. Ангина

26. Заболевания щитовидной железы

7. Гепатит

17. Сердечная недостаточность

27. Анемия

8. Заболевания печени

18. Высокий холестерин

28. Экзема

9. Повышенные ферментные показатели печени

19. Высокое кровяное давление

29. Онкология (включая рак кожи)

10. Панкреатит

20. Артрит/Ревматизм

30. Апноэ (остановка дыхания

во сне)

Обзор симптомов

Имеете ли вы в настоящее время или имели ли вы в недавнее время какой-либо из ниже представленных симптомов?

Глаза, уши, нос, горло

Легочная система

Мочеполовая система

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

31. Нарушение зрения ночью

40. Отдышка

45. Болезнь мочевого пузыря

32. Изменения зрения

41. Хронический частый кашель

46. Кровь в моче

33. Размытое зрение или раздвоение

42. Коричневая или с кровавым оттенком мокрота

47. Нерегулярное

вагинальное кровотечение

34. Кровоточивость десен

43. Стеснение в груди (сдавливание)

48. Текущая беременность

35. Частые кровотечения из носа

44. Сопение

49. Затруднение при мочеиспускании

36. Частый гайморит

50. Мочеиспускание 3 раза за ночь

37. Охриплость

51. Частое или болезненное мочеиспускание

38. Звон/шум в ушах

39. Боль в ухе/ушах

52. Половая дисфункция

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США