Добровольного страхования медицинских расходов

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8

(оплата медицинских услуг по настоящей программе производится только при обращении Застрахованного лица

в государственные учреждения здравоохранения за исключением республиканских медицинских и научных центров и учреждений):

Амбулаторно-поликлиническая помощь:

Страховая  премия- 300 долларов США в год;

Страховая сумма – 5 000 долларов США.

Оплата страховой премии производится единовременно.

Территория действия – Республика Беларусь.

Срок действия договора страхования – один год.

Страхователь – физическое лицо (гражданин Республики Беларусь, а также лицо, имеющее вид на жительство в Республике Беларусь).

Застрахованное лицо - физическое лицо (гражданин Республики Беларусь, а также лицо, имеющее вид на жительство в Республике Беларусь).

Страховщик – страховая организация Республики Беларусь.

Страховая премия может уплачиваться страхователем, как в иностранной валюте в соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь, так и в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля, установленному НБ Республики Беларусь к доллару США на дату уплаты страховой премии.

Если страховая премия уплачивается в белорусских рублях, то страховая сумма по договору устанавливается в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля, установленного НБ Республики Беларусь, по отношению к доллару США на дату уплаты страховой премии.

1. консультативно-диагностические приемы и наблюдение специалистов (терапевта, гинеколога, уролога, гастроэнтеролога, кардиолога, оториноларинголога, офтальмолога, хирурга, травматолога, эндокринолога, невролога, физиотерапевта и др.), но не более 5-ти приемов в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования.

Исключение составляют:

- выезд медицинских работников на дом к застрахованному лицу;

- оформление и выдача листка нетрудоспособности;

-  профилактические медицинские осмотры с выдачей справок о состоянии здоровья, проводимые с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты и т.п.;

- прием, наблюдение и лечение у стоматолога, психотерапевта, психиатра, нарколога, врачей нетрадиционной медицины;

2. лабораторные исследования: общеклинические, биохимические, бактериологические, цитологические, но не более 5-ти исследований в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;

3. функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, исследование функции внешнего дыхания);

4. ультразвуковые исследования, но не более 3-х исследований на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;

5. эндоскопические исследования органов пищеварения, дыхания, мочеполовых органов, за исключением капсульной эндоскопии, но не более 2-х исследований в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;

6. диагностическая биопсия;

7. рентгенологические исследования.

Исключение составляют:

– высокоточные методы исследования (МРТ, компьютерная томография);

 - радиоизотопные исследования;

- маммография;

- снимки 3D и 4D форматах;

8. малые оперативные и диагностические вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях:

- диагностическая биопсия органов, тканей, лимфатических узлов;

- пункции (стернальные пункции, пункции суставов с эвакуацией содержимого и введением лекарственных препаратов, брюшной полости, люмбальные, пункции под контролем УЗИ);

- блокады;

- обработка ран или инфицированных тканей в случаях травматических и термических повреждений, включая ожоги и обморожения;

- наложение и снятие швов;

- оперативное лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, панариций, нагноившаяся атерома, нагноившаяся гематома, гидрадениты);

- резекция ногтевой пластинки, удаление вросших ногтей.

Исключение составляют:

 - оториноларингологические операции: септопластика, удаление полипов носа лазером, лазерная коагуляция небных миндалин, радиоволновая (лазерная) деструкция носовых раковин, вазотомия;

- проктологические операции: лазерная коагуляция геморроя и питающих узлы артерий, легирование геморроидальных узлов и питающих узлы артерий;

- флебологические операции: эндовенозная лазерная коагуляция варикозных вен, склеротерапия варикозных вен;

- урологические операции по поводу: сужения наружного отверстия уретры и полипов уретры, фимоза, парауретральных кист, гидроцеле, варикоцеле;

- офтальмокоррекция с помощью лазерных аппаратов и оперативного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях;

- хирургическое удаление любых новообразований кожи и подкожной клетчатки;

- лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, лечение и диагностика бесплодия, импотенции, прерывание беременности.

9. восстановительное лечение: физиотерапевтические процедуры (электро-, свето-, теплолечение, магнитотерапия, микроволновая терапия) не более 10 сеансов по каждому виду воздействия процедуры в период действия договора страхования на каждое застрахованное лицо;

Исключение составляют:

 – лечебные души всех видов, лечебные ванны, бассейн, баня/сауна, грязелечение, ручной и механический массаж, рефлексотерапия и ИРТ, мануальная терапия;

- услуги лаборатории сна;

- лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским.

Страховая выплата осуществляется только организации здравоохранения. Застрахованному лицу не возмещаются расходы по оказанию медицинской помощи, предоставленной в соответствии с Унифицированной программой добровольного страхования медицинских расходов, и оплаченной им самостоятельно организации здравоохранения.

По настоящей унифицированной программе добровольного страхования медицинских расходов хронические заболевания и обострения хронических заболеваний не являются страховым случаем.

При заключении договора страхования страхователь (застрахованное лицо) предоставляет сведения о состоянии здоровья застрахованного лица по следующей форме:

Сведения о состоянии здоровья Застрахованного лица

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________

Дата рождения_______________ Пол      М       Ж Возраст______ лет   

Паспорт _____________ выдан _______________________________________________________________

                Серия №                                      кем, когда

Страна постоянного местожительства_________________________________________________________

Место работы, должность____________________________________________________________________

Учебное заведение, курс_____________________________________________________________________

Адрес проживания (прописки)____________________________________________тел._________________

Поликлиника (медицинский центр), в котором Вы наблюдаетесь_________________________________

1. Лекарственные препараты, принимаемые Вами регулярно_____________________________________

2. Оперативные вмешательства за последние 10 лет:  ДА Š     НЕТ Š

Если «ДА», то операция по поводу___________________________________________________________

______________________________________________ в __________ году

3. Наличие следующих заболеваний, зарегистрированных ранее:

4. Страдаете ли Вы хроническими болезнями?          ДА  Š     НЕТ Š

Если «ДА», то каким______________________________________________________________________

с _____________года, частота обострений в году:      1 раз Š                   2 и более   Š

5. Состоите на диспансерном учете с_________ года, по поводу __________________________________

последнее обострение в _________году

6. Наличие группы инвалидности:                                 ДА  Š     НЕТ Š

Если «ДА», то какая (1, 2, 3) ______ по поводу ________________________________________________

_____________________________________________ с ___________ года

пожизненно Š,               с ежегодным переосвидетельствованием Š

Если группа инвалидности была ранее, то по поводу____________________________________________

_______________________________________ снята в ____________ году

7. Заболевания за последние три года (отметить имеющееся):

8. Наличие заболеваний, указанных в пункте 7 у родителей, братьев, сестер: ДА Š НЕТ Š

Если «ДА», то какие_______________________________________________________________________

9. Наблюдаетесь в диспансерах:

10. Сколько раз в году Вы обращаетесь за медицинской помощью:

А)   по поводу острого заболевания:

       1 раз в год Š,          2 раза и более в год Š,    1 раз в месяц Š

Б)   по поводу обострения хронического заболевания:

       1 раз в год Š,          2 раза и более в год Š,    1 раз в месяц Š

В)   поводу простудного заболевания:

       1 раз в год Š,          2 раза и более в год Š,    1 раз в месяц  Š

11. Имели ли вы временную утрату трудоспособности за прошедший год ___ раз, в т.ч. по поводу респираторной вирусной инфекции ____ раз, со сроком лечения _____ дней

12. Стационарное лечение за последние 5 лет  ДА  Š                НЕТ Š

Если «ДА», то в ______ году      по поводу______________________________________________________

в учреждении здравоохранения______________________________________________________________

13. Курите                                    ДА Š                            НЕТ Š

Если «ДА», то в день       до 20 сигарет Š                свыше 20 сигарет Š

14. Находились на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению: ДА Š НЕТ Š

Если «ДА», то в ____________________ районе, период пребывания с ___________по _______________

Я заверяю, что, насколько я знаю, все вышеуказанные представленные мною данные являются верными.

Я информирован и полностью согласен с тем, что в случае представления мной выше заведомо ложной информации о состоянии моего здоровья, Страховщик имеет право признать договор страхования недействительным.

Разрешаю Страховщику запрашивать и получать информацию о состоянии моего здоровья из учреждений здравоохранения, в которых я обслуживался или обслуживаюсь.

Перед тем, как подписать этот документ, ещё раз убедитесь, что Вы внимательно прочитали вопросы и достоверно ответили на них.

Страхователь _______________               «____» ___________ 20__ г.

                                           подпись

Представитель Страховщика _____________ (______________________)

                                                                            подпись                       фамилия, инициалы

Приложение 13

к Правилам №1 добровольного страхования медицинских расходов

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США