Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь
FAQ
Написать работу

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу

Заявление о страховом случае

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 8Следующая ⇒

Прошу возместить понесенные мною медицинские расходы. Застрахованное лицо:_______________________________________________

Ф.И.О.

Дата рождения: ___________ Идентификационный номер ______________

Номер документа, удостоверяющего личность ________________________

Дата обращения __/__/20__Причина обращения (диагноз) _____________

Мне были оказаны следующие медицинские услуги:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Самостоятельная оплата медицинских расходов согласована(да/нет) ____

Мною были оплачены медицинские услуги на сумму ___________________

____________________________________________________________________

Оплаченные счета и медицинские документы прилагаются на ____ листах.

Перечень документов: ________________________________

________________________________

Страховую выплату прошу произвести __________________________________

Разрешаю страховщику запрашивать и получать сведения из организаций здравоохранения (медицинских учреждений, врачей) о состоянии моего здоровья, проведенном лечении, иные сведения, составляющие врачебную тайну, по поводу заявленного на выплату случая.

__________________ _______________ подпись, ФИО застрахованного лица (законного представителя)

«___» _______ 20__года ___________________________

подпись

Приложение 9

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

УТВЕРЖДАЮ:

__________________________

(должность)

___________ ___________________

подпись ФИО

«____» ____________20__ г.

АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ №____

ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКИХ РАСХОДОВ

«____» ______________20___г. _______________________________

место составления

Застрахованное лицо (Ф.И.О.) _____________________________________ Договор страхования серия ____ № _______________ Срок действия договора страхования с «__»___20__г. по «___»_____20__г. Выгодоприобретатель ______________________________________________ ___________________________________________________________________ Дата заявления о страховом случае (дата поступления счета организации здравоохранения) «_____» _________ 20_ __г. Дата наступления страхового случая (медицинские услуги оказывались) с «__»____ 20___г. по «__»___ 20____г. Диагноз: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Расчет размера страховой выплаты Страховая сумма по договору страхования (в отношении застрахованного лица): ____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой суммы) Размер страховой выплаты составляет _________________________________ _____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой выплаты) Курс Национального Банка Республики Беларусь валюты страховой суммы на день выставления счета выгодоприобретателем (оплаты медицинских услуг выгодоприобретателем – физическим лицом):_________ Размер страховой выплаты в валюте страховой суммы: __________________ _____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой суммы) Решение о проведении страховой выплате Подлежит выплате выгодоприобретателю страховая выплата в размере ___ _____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой выплаты) Банковские реквизиты выгодоприобретателя: __________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Представитель страховщика _______________ _____________________ __________________ должность подпись Ф.И.О. Сведения о выплате Выплачено (перечислено) ____________________________________________ (сумма цифрами, прописью, валюта выплаты) ___________________________________________________________________ пл. поручение № _____ от «_____»_____________ 20____г. __________________ ____________ ___________________________ должность подпись Ф.И.О. м.п.

Приложение 10

К Правилам № 1

Добровольного страхования

медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

о замене застрахованных лиц по договору

добровольного страхования медицинских расходов

Договор страхования серии _____ № ________________

Срок действия договора страхования с «___»_______20__г. по «___» ______ 20__г.

Страхователь _________________________________________________

полное наименование

______________________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________

телефон, телефакс _____________________________________________

Подлежат исключению ________ застрахованных лиц

Лица, подлежащие исключению

№ п/п	Фамилия имя отчество	Страховая медицинская программа	Дата исключения

К заявлению прилагается список лиц, включаемых в договор страхования

с «____» ______________ 20___ г.

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

(единовременно, в два срока, поквартально, помесячно)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

Руководитель ______________ ______________________

подпись фамилия и инициалы

Дата составления заявления «___»___________20__г.

м.п.

Приложение 11

к Правилам №1 добровольного страхования медицинских расходов

ИСКЛЮЧЕНО

Приложение 12

к Правилам №1

добровольного страхования

медицинских расходов

Унифицированная программа

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 Следующая ⇒

Познавательные статьи:

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры

Последнее изменение этой страницы: 2021-07-18; просмотров: 103; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 216.73.217.128 (0.007 с.)