Применение лекарственных средств

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 9Следующая ⇒

При миастенических синдромах

Миотония и миотонические синдромы

· Рекомендация: ЭА – метод выбора при анестезиологическом обеспечении больных с миотонией и миотоническими синдромами (степень 2С).

         Комментарии: Рецидив и усугубление миотонии могут быть вызваны общей и локальной гипотермией, дрожью, диатермией, гиперкалиемией,  введением сукцинилхолина и АХП, в ответ на прямое хирургическое вмешательство на мышцах, электрическую стимуляцию, при беременности [45, 101]. При вовлечении мышц гортани или дыхательных мышц интубация трахеи может быть трудной или даже невозможной [96]. недеполяризующие МР могут быть неэффективны в снижении миотонического ответа [40], устранение мышечной ригидности возможно с помощью мидазолама [129].  Считается, что есть риск развития злокачественной гипертермии у пациентов с миотонией. Поэтому, во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и ИА, при этом ЭА является безопасной альтернативой общему обезболиванию [130, 131].

· Рекомендация: У пациентов с миотоническими расстройствами в тех случаях, когда показано проведение общей анестезии, целесообразно использование пропофола (степень 2С).

Комментарии: Во время вводной анестезии в целях профилактики депрессии дыхания и гемодинамики рекомендуется использование небольших доз анестетиков и проведение интубации трахеи без МР. Известно о повышенной чувствительности пациентов к тиопенталу и пропофолу [132-135]. Для вводной анестезии предпочтителен пропофол, так как даже небольшие дозы тиопентала могут вызвать депрессию дыхания. Пропофол может успешно использоваться и для поддержания анестезии при условии тщательного титрования дозы.  

В периоперационный период необходимо тщательный кардиомониторинг в связи с высоким риском развития аритмий, способных привести к летальному исходу в любом возрасте. Данные пациенты имеют предрасположенность к развитию гипергликемии, дисфагии и гастроэзофагеального рефлюкса.

Периодический паралич

· Рекомендация: Нормализация и периоперационный контроль уровня калия в крови – важное условие безопасного течения общей и регионарной анестезии у пациентов с гипо- и гиперкалиемическим периодическим параличом   (степень 2С).

Комментарии: В периоперационном ведении больных с гипокалиемическим периодическим параличом с целью купирования предоперационного стресса рекомендуется применение седативных средств, например, бензодиазепинов в принятых фармакопейных дозах. Нейроаксиальная анестезия – безопасная альтернатива общей анестезии у данного контингента пациентов [136, 137]. При проводниковой анестезии (подмышечная, межреберная блокады) возможно снижение уровня К⁺ в крови, в среднем, на 0,3-0,7 ммоль/л [138]. Если проведение ОА необходимо, то миоплегия обеспечивается введением деполяризующих и недеполяризующих МР, у пациентов отмечается нормальный ответ на сукцинилхолин [139].

         При гиперкалиемическом периодическом параличе рекомендуется ТВА с пропофолом, который может действовать на нормальные и мутантные электрозависимые Na⁺-каналы [132, 133], спинальная анестезия возможна в качестве альтернативы в этой группе пациентов [134]. Применение сукцинилхолина и АХП следует избегать с учетом риска гиперкалиемии и возникновения миотонической реакции [136], миоплегия достигается введением недеполяризующих МР [41].

         В течение всего периоперационного периода особое внимание должно быть направлено на поддержание нормальной температуры тела, электролитного баланса и КОС пациента.

         Тщательная предоперационная подготовка пациентов с приобретенной нейромитонией Исаакса с применением противосудорожных препаратов обеспечивает безопасное проведение анестезии.  Основные принципы лечения нейромиотонии: дифенилимидазолидин – препарат, блокирующий трансмембранный ток Na⁺ в нервном стволе и миоцитах; плазмаферез, обеспечивающий клиническое и электромиографическое улучшение состояние пациента; иммуносупрессивная терапия азатиоприном при тяжелом течении заболевания [140, 141]. СА и ЭА, а также ТВА с миоплегией сукцинилхолином и недеполяризующими МР эффективно подавляют самопроизвольные мышечные сокращения [142-144]. Однако, может наблюдаться резистентность к недеполяризующим МР из-за повышенного выброса АЦХ.

Злокачественная гипертермия

         Быстрая диагностика и лечение злокачественной гипертермии помогают избежать развитие потенциальных осложнения. При развитии злокачественной гипертермии лечение включает в себя следующие мероприятия [18, 48, 145]:

− прекращение введения препаратов риска (ИА, сукцинилхолин);

− гипервентиляция 100%-м кислородом;

− введение дантролена;

− контроль газов и электролитов артериальной крови, уровня креатинкиназы;

− устранение ацидоза гидрокарбонатом натрия;

− устранение гиперкалиемии глюкозой и инсулином;

− форсированный диурез фуросемидом или маннитом;

− устранение гипертермии физическими методами – обкладка льдом туловища, промывание раневой области и полостей охлажденным физиологическим раствором;

− поддержание деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

         Дантролен – мышечный релаксант, основной препарат для лечения злокачественной гипертермии. Дантролен, незамедлительное введение которого снижает летальность до 4-7 %, в России в настоящее время не зарегистрирован, специфическая терапия злокачественной гипертермии юридически невозможна. В этом случае возможная альтернатива дантролену – препараты Mg⁺⁺, являющиеся прямыми антагонистами Ca⁺⁺. Инфузию раствора MgSO₄ из расчета 4–16 мг/кг×ч или 100–400 мг/кг×сут под контролем показателей центральной гемодинамики следует начинать как можно раньше. При клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин вводимую дозу MgSO₄ следует уменьшить в два раза (2 мг/кг×ч или 50 мг/кг×сут) [47].

Все пациенты после эпизода гипертермии должны находиться в ОРИТе не менее 24 ч. Если после длительного ведения дантролена состояние пациента не меняется, необходимо дифференцировать диагноз с поверхностной анестезией, инфекцией, сепсисом, тиреотоксикозом, нейролептическим злокачественным синдромом, феохромоцитомой, действием препаратов-стимуляторов, тепловым ударом [18, 145].

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?