Обоснование клинического диагноза

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

· На основании жалоб, анамнестических данных, учитывая данные объективного исследования и результатов лабораторно-инструментального исследования и по диагностическим критериям был поставлен клинический диагноз:

Железодефицитная анемия, тяжелой степени, смешанного генеза (связанные с нарушением поступления железа и повышенной потребностью в железе)

Соп: Артериальная гипертензия 2,риск 3.

Катаральный рефлюкс-эзофагит. Бульбит. Эрозивный дуоденит

Фон:Сахарный диабет 2 тип,в стадии декомпенсаций.

Осл:Диабетическа нефропатия. Хроническая болезнь почек III ст

Железодефицитная анемия выставлен на основании:

· ОАК 01.03.2020Лейкоциты (WBC) 8,0*10 ⁹/л (4,0 – 9,0*10 ⁹/л), Гемоглобин (HGB) 60.00 г/л (112.00 - 150.00), Эритроциты (RBC) 2,5*10 ¹²/л (3.90 - 5.10), ЦП- 0,72, Тромбоциты 391* 10 ⁹/л (150.00 - 400.00), СОЭ 36 мм/ч

· БХК  от  01.03.2020– глюкоза в сыворотке крови - 4,7 ммоль/л; мочевина в сыворотке крови - 13,7 ммоль/л; общий белок в сыворотке крови - 63 г/л; креатинин в сыворотке крови - 146 ммоль/л; Железо-1.50мкмоль/л.Ферритин-4.5мкг/л.Витамин 12-266.3пг/мл. Фолиевая кислота-2.56 нг/мл.Ретикулоциты-0,50%.

· Клиники:

- Ц иркуляторно-гипоксический синдром (проявляется головокружением, слабостью, утомляемостью, одышкой, ощущением сердцебиения, наклонностью к обморокам, невысокое артериальное давлении, сонливостью днем и плохим засыпанием ночью.)

- Сидеропенический синдром. изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Сидеропеническая миокардиодистрофия - склонность к тахикардии, гипотонии. изменения ногтей: истончение.

· Из анамнеза: Со слов считает себя больной в течение месяца, первые появлялись общая слабость, головокружения, снижение аппетита, обратилась в поликлинику по месту жительству. Назначена амбулаторное лечение фолиевая кислота и препараты железа, в течение месяца, без эффекта. Данное ухудшение общего состояния больной в течение 3 х дней, у больной усилилась головные боли, головокружения, выраженная общая слабость, потемнение перед глазами, усталость, одышку при незначительной физической нагрузке. С ухудшением состояния была доставлена клинику ГБ №1 родственниками где осмотрена терапевтом и направлена приемный покой ГКБ № 1 для исключение ЖКК. Приемом покое осмотрена дежурным терапевтом при обследование ОАК от Нв-40г/л, эритр-1,8х1012/л, Нт-16%, Учитывая тяжесть состояния и лабораторные данные в экстренном порядке перенаправлен гематологическое отделение для дальнейшего до обследования и лечения.

смешанного генеза выставлен на основании:

пациентка имеет связь  с воспалительными заболеваниями (т.е. цистит, бульбит, гастрит, пиелонефрит, панкреатит, т.б.) что отсылается на ассоциированной с анемии повышенной потребностью в железе, но в то же время есть доказательства альтернативной этиологии, т.е. с нарушением поступления железа(нарушенная абсорбция железа в кишечнике за счет бульбита и эрозивного дуоденита,т.д), не исключается вариант связанные с нарушением транспорта железа(т.к. у пациентки протеинурия в ОАМ и гипопротеинемия в БХК), снижение трансферрина за счет общего дефицита белка   и возможно постгеморрагическое, предполагается кровотечения из матки и ЖКТ, т.к. при обследовании органов малого таза было выявлена киста в правого яичника. В постменопаузе дисфункции яичников могут быть причиной кровотечения. И эрозивный дуоденит, который был выявлен при ЭФГДС, имеет возможные осложнения как кишечные кровотечения.

Тяжелое течение - выставлено на основании:

У пациентки гемоглобин 60 г/л и имеет выраженный циркуляторно-гипоксический синдром.

Артериальная гипертензия 2,риск 3 на основании:

· Анамнестических данных

· ​Консультации кардиолога. Закл: Артериальная гипертензия 2 ст,риск3.

Сахарный диабет 2 тип,в стадии декомпенсаций выставлено на основании:

· Анамнестических данных

· Консультация эндокринолога   Закл: Сахарный диабет 2 тип средней тяжести, стадии декомпенсаций.

Диабетическа нефропатия выставлена на основании:

· Пациентка длительное время страдает СД

Хроническая болезнь почек III ст выставлено на основании:

· Биохимический анализ крови от:. 01.03.2020

мочевина – 10,1 (N 2,5-8,0) mmol/L,

· креатинин – 105 (N 44-106) mkm/L,

· Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 44 мл/мин/1,73м2 Градация C3б (по классификации КДИГО)

· Критерием ХБП принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью 3 месяцев и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения.

Катаральный рефлюкс-эзофагит. Бульбит. Эрозивный дуоденит выставлено на основании:

·  ЭФГДС от 25. 01.2020.: Заключение: Катаральный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Распространенный поверхностный гастрит. Бульбит. Эрозивный дуоденит. Выраженный дуодено-гастральный рефлюкс. Косвенные признаки панкреатита

План лечения

· Режим: 2

· Диета: № 9 диета и диета богатая железом

Медикаментозная терапия

· Комбинированная терапия парентеральными препаратами железа и препаратами железа для приема внутрь. ( назначена парентеральные препараты железа, так как у пациентки нарушение всасывания при патологии кишечника .)

o КосмоФер® Раствор 50 мг/мл (2мл, Внутривенно) + Натрия хлорид Раствор 0,9 % (200мл, Внутривенно) (1 р/д. 1 д.) (до нормализации уровня Hb(досредней степени тяжести).

o Ферровит® Таблетки (2мг, Орально) (2 р/д. 3 д.)

§ смотрим динамику на подъѐм ретикулоцитов на 8–12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели, с последующим приростом примерно 20 г/л.

§ контрольные исследования ОАК следует проводить через 1-2 недели от начала лечения.

§ Терапия препаратами железа завершается, если показатели обмена железа (TSat и ферритин) нормализуются

§ Для восполнения запасов железа лечение необходимо продолжать в течение 3—6 мес после нормализации уровня гемоглобина.

· Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови.:

Так как пациентка поступила, имея случай гемодинамической нестабильности (АД↓, Изменения сознанияОдышка/тахипное;), была проведена гемотрансфузия.

ü Гемотрансфузия от 28.10.2019г. Лейкофильтрованная Эр.взвесь 340мл

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?