Заведующая кафедрой внутренних болезней по интернатуре ,

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Заведующая кафедрой внутренних болезней по интернатуре,

К.м.н. профессор Айнабекова Б.А.

История болезни

Пациент ка: Ахметова Асия Оразтаевна

Клинический диагноз: Железодефицитная анемия, тяжелой степени, смешанного генеза (связанные с нарушением поступления железа и повышенной потребностью в железе)

Соп: Артериальная гипертензия 2,риск 3.

Катаральный рефлюкс-эзофагит. Бульбит. Эрозивный дуоденит

Фон:Сахарный диабет 2 тип,в стадии декомпенсаций.

Осл:Диабетическа нефропатия. Хроническая болезнь почек III ст

Выполни л: Жүсіп М.Б. 712 группа

                                                   Проверила: Рахимбекова Г.А.

                      Нур-Султан 20 20 г.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Ахметова Асия Оразтаевна

Дата рождения: 20.09.1927 г

Адрес: г. Астана, ул. Манаса 67/кв54

Место работы: пенсионерка

Дата поступление: 01.03.2019г. в 20:00.

Жалобы:

на выраженную общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение,головные боли, головокружение, утомляемость, недомогание, плохой аппетит.
Анамнез заболевания: Со слов считает себя больной в течение месяца, первые появлялись общая слабость, головокружения, снижение аппетита, обратилась в поликлинику по месту жительству. Назначена амбулаторное лечение фолиевая кислота и препараты железа, в течение месяца, без эффекта. Данное ухудшение общего состояния больной в течение 3 х дней, у больной усилилась головные боли, головокружения, выраженная общая слабость, потемнение перед глазами, усталость, одышку при незначительной физической нагрузке. С ухудшением состояния была доставлена клинику ГБ №1 родственниками где осмотрена терапевтом и направлена приемный покой ГКБ № 1 для исключение ЖКК. Приемом покое осмотрена дежурным терапевтом при обследование ОАК от Нв-40г/л, эритр-1,8х10¹²/л, Нт-16%, Учитывая тяжесть состояния и лабораторные данные в экстренном порядке перенаправлен гематологическое отделение для дальнейшего до обследования и лечения.

Анамнез жизни: Туберкулез отрицает. Вирусный гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Детские инфекционные заболевания не переносила.

Аллергический анамнез: не отягощена

Наследственность:  не отягощена

Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 3-5 дней регулярные, безболезненные. Беременности:3.родов- 3. Менапауза – 45 лет

Гемотрансфузия: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Другие заболевания: состоит на учете у  кардиолога с диагнозом: «Артериальная гипертензия 3,риск 4.» и у эндокринолога с диагнозом «Сахарный диабет 2 тип,стадия компенсация»

Объективный статус: общее состояние тяжелое, за счет гипооксическо-анемических симптомов. Телосложение нормостеническое. Рост 156 см, масса тела – 61 кг. ИМТ=25,07. Т тела=36,6 С

Нейроэндокринный статус.

В сознании, адекватна.

В пространстве и во времени ориентирована. В позе Ромберга пошатывание. Зрачки, глазные щелиOD=OS. Менингиальных симптомов нет. Щитовидная железа не увеличена.

Кожные покровы.

t⁰ тела 36,6⁰.

Кожные покровы сухие, бледной окраски. Производные кожи: на ногтях наблюдается поперечная исчерченность, волосы ломкие,секутся. Периферических отеки на нижних конечностях.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костно-суставная система. Без видимой деформации.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна при пальпации.

Система органов дыхания.

Осмотр: Дыхание через нос свободное, форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхании равномерно, тип дыхания – брюшной, ЧДД 18/мин.

Пальпация: безболезненная, эластичность грудной клетки сохранена, ослабление голосового дрожания с обеих сторон.

При перкуссии легких ясный легочной звук по всем полям.

Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения.

ЧСС 102 уд/мин. PS 102 уд/мин.

АД 110/70 мм.рт.ст.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: визуально область сердца не изменена. Сердечный горб и патологические пульсации не выявлены.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпаторно определяется на среднеключичной линии в V межреберье на 1см внутрь. Верхушечный толчок достаточной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и в области верхушки сердца не определяется.

Перкуссия
Границы тупости сердца:

Аускультация сердца Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. АД 100/70 мм рт. ст.

Пульс синхронный, ритмичный, 102 уд. в минуту, хорошего наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках, тахикардия.  

Консультации специалистов

План лечения

· Режим: 2

· Диета: № 9 диета и диета богатая железом

Медикаментозная терапия

· Комбинированная терапия парентеральными препаратами железа и препаратами железа для приема внутрь. ( назначена парентеральные препараты железа, так как у пациентки нарушение всасывания при патологии кишечника .)

o КосмоФер® Раствор 50 мг/мл (2мл, Внутривенно) + Натрия хлорид Раствор 0,9 % (200мл, Внутривенно) (1 р/д. 1 д.) (до нормализации уровня Hb(досредней степени тяжести).

o Ферровит® Таблетки (2мг, Орально) (2 р/д. 3 д.)

§ смотрим динамику на подъѐм ретикулоцитов на 8–12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели, с последующим приростом примерно 20 г/л.

§ контрольные исследования ОАК следует проводить через 1-2 недели от начала лечения.

§ Терапия препаратами железа завершается, если показатели обмена железа (TSat и ферритин) нормализуются

§ Для восполнения запасов железа лечение необходимо продолжать в течение 3—6 мес после нормализации уровня гемоглобина.

· Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови.:

Так как пациентка поступила, имея случай гемодинамической нестабильности (АД↓, Изменения сознанияОдышка/тахипное;), была проведена гемотрансфузия.

ü Гемотрансфузия от 28.10.2019г. Лейкофильтрованная Эр.взвесь 340мл

Заведующая кафедрой внутренних болезней по интернатуре,

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии