Клиника в зависимости от степени дегидратации

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 90Следующая ⇒

59. Острые расстройства пищеварения у детей грудного и раннего возраста - токсикоз с эксикозом. Определение. Принципы лечения. Способы регидратации.

Токсикоз с эксикозом — это своеобразный клинический син­дром, характеризующийся обезвоживанием, циркуляторной не­достаточностью, катастрофой обмена веществ и аутоинтоксика­цией. При острых кишечных инфекциях это состояние является не осложнением, а составной частью основного заболевания, харак­теризующей его тяжесть.

Принципы лечения:

- лечение основного заболевания,

- устранение патологической реакции «рвота-понос»,

- регидратационная терапия,

- коррекция электролитных и метаболических нарушений,

- симптоматическая терапия.

Госпитализация обязательна:

- в любом возрасте при тяжелой форме эксикоза,

- у детей 1 года жизни – при средней и тяжелой формах.

1. Лечение основного заболевания
   Для успешного лечения синдрома токсикоза с эксикозом важно раннее начало этиотропной терапии. Поскольку одной из главных причин обезвоживания являются кишечные инфекции, то при тяжелых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики, обладающие активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. Наиболее часто используются аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозировках, путь введения - парентерально.
   При среднетяжелом и легком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам как комплексный иммунный препарат (КИП), пробиотики (бифидумбактерин форте, пробифор), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.).
2. Устранение патологической реакции «рвота-понос»

Детям проводится промывание желудка (используется раствор Рингера из расчета 100 мл на 1 мес жизни до 1 года и 1,5-2 л от 1 года до 3 лет) и назначается «разгрузочная» диета. Состав и количество пищи, а также кратность ее приема зависят от возраста ребенка и тяжести его состояния. Общим правилом для детей раннего возраста является «омоложение» диеты, когда из рациона ребенка исключается прикорм, а предпочтение отдается грудному молоку и адаптированным кисломолочным смесям («Агуша 1, НАН, Нутрилон и т.д.). Увеличение объема пищи и расширение диеты проводится постепенно по мере улучшения состояния ребенка и исчезновения патологических симптомов. Также могут использоваться для нормализации перистальтики антагонисты допаминовых рецепторов - метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), блокаторы гистаминовых H1-рецепторов - прометазин (пипольфен), нейролептики - хлорпромазин (аминазин).

1. Симптоматическая терапия

- Поддержка сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности

- Борьба с острой надпочечниковой недостаточностью

- Терапия почечной недостаточности

- Борьба с отеком мозга

- Кислородотерапия

- Допамин

- Сердечные гликозиды

- Глюкокортикоидные гормоны

- Противосудорожные препараты

1. Регидратационная терапия

Основой терапии синдрома ТЭ является регидратация. Регидратационная терапия преследует цель восстановления нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объем жидкости, её состав и способ введения. В педиатрии используются, в основном, два способа введения жидкости – оральный и парентеральный. Метод оральной регидратации применяется, как правило, у детей с 1 степенью эксикоза и частично при II степени. Предпочтение отдается пероральному введению жидкости, т.к. этот способ практически безопасен для больного, его можно проводить в амбулаторных условиях, а эффективность во многом будет зависеть от того, насколько рано начата регидратационная терапия.Существуют специальные оральные регидратационные растворы (ОРР) ВОЗ (регидрон, глюкосолан и др.). В настоящее время для лечения острых диарей рекомендуются ОРР со сниженной осмолярностью, т.к. снижение осмолярности растворов ведет к уменьшению объема стула и частоты рвоты, а также потребности в переходе на инфузионную терапию (ИТ).

Состав стандартных регидратационных растворов с обычной и со сниженной осмолярностью.

Выпаивать ребенка можно 5% раствором глюкозы, отваром сухофруктов, чаем, минеральной и кипяченой водой. Часто больной сам отдает предпочтение тому или иному раствору, что обусловлено видом дегидратации. Использование для оральной регидратации стандартного ОРР необходимо сочетать с введением бессолевых растворов (см. выше), при использовании ОРР со сниженной осмолярностью такой необходимости нет. Чтобы не провоцировать рвоту, жидкость должна быть комнатной температуры и давать ее следует дробно из ложечки или пипетки каждые 5-10 минут.

Показанием к проведению инфузионной терапии (ИТ) является тяжелая степень обезвоживания с выраженными электролитными и метаболическими нарушениями. Для ее проведения используются коллоиды и кристаллоиды. Действие коллоидных кровезаменителей основано на повышении коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле. Чаще других используют альбумин 5 и 10% и реополиглюкин. Разовая доза 5% альбумина и реополиглюкина обычно не превышает 10 мг/кг (максимальная суточная доза - 20 мг/кг), 10% альбумина соответственно – 5 мг/кг (10 мг/кг). Остальной объем жидкости составляют 5 или 10% глюкоза и солевые растворы (р-р Рингера, трисоль и др.). При выраженных проявлениях дегидратации парентерально назначают коллоидные и кристаллоидные растворы.
Выбор стартового раствора зависит от вида дегидратации и тяжести состояния ребенка

При вододефицитном (внутриклеточном) обезвоживании при удовлетворительном состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раствора глюкозы, который сразу, практически не задерживаясь в сосудистом русле, поступает в интерстиций, а затем в клетку (что и требуется при этом виде эксикоза). Использование коллоидов, как стартового раствора, при этом виде обезвоживания противопоказано в связи с опасностью усиления внутриклеточной дегидратации на фоне повышения онкотического давления.
При изотонической дегидратации также в качестве стартового раствора используется глюкоза, однако, более концентрированная (10%). В этом случае гиперосмолярность раствора позволяет некоторое время поддерживать ОЦК, а также восполнить внутриклеточный дефицит, после того как раствор покидает сосудистое русло.
Напротив, с коллоида или кристаллоида следует начинать ИТ при соледефицитном (внеклеточном) виде дегидратации с гемодинамическими нарушениями. Чаще используют 5% р-р альбумина, реже – другие плазмозаменители. Но применение реополиглюкина (гиперонкотического препарата) может привести к усилению дегидратации за счет перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Соотношение количества глюкозы и Na-содержащих растворов зависит как от вида обезвоживания, так и от возраста ребенка. У новорожденных, ввиду физиологической гипернатриемии, и у детей раннего возраста, из-за склонности к гипернатриемии, вводится меньше Na-содержащих растворов. Чрезмерное введение солевых растворов опасно из-за угрозы развития

гиперосмолярных состояний.
Для определения объема жидкости регидратационной терапии пользуются несколькими способами. Один способ, это когда учитываются физиологические потребности в воде, объем дефицита жидкости (разница массы тела ребенка до заболевания и на момент осмотра) и объем текущих патологических потерь.

Объем текущих потерь рассчитывается:
Понос: умеренный – 30 –40 мл/кг;
       сильный - 60 – 70 мл/кг;
       профузный – 120 мл/кг;
Рвота – 20 мл/кг;
Лихорадка – 10 мл/кг на каждый градус свыше 37 С при длительности лихорадки более 6 часов;
Одышка – 10 мл/кг на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы в течение 6 и более часов;
Парез кишечника – 20 мл/кг.

Другой способ, наиболее удобный для практического применения - это расчет суточного объема жидкости по таблице Денниса, где учитывается степень обезвоживания ребенка и его возраст. Чем меньше возраст ребенка, тем большее количество жидкости на кг массы тела требуется при одной и той же степени эксикоза.

Соотношение парентерального и перорального количества вводимой жидкости может меняться в ту или иную сторону: при недостаточном получении жидкости через рот увеличивается объем инфузий, и, наоборот,

при улучшении состояния ребенка и увеличении перорального приема жидкости – он сокращается. При регидратационной терапии, а она должна проводиться с первых часов развития ТЭ, эффективность лечения во многом зависит от скорости введения жидкости больному. Если у пациента нет признаков ангидремического шока, то в первые 6-8 часов проводят восполнение объема дефицита жидкости для ликвидации гиповолемии и начала ликвидации обезвоживания, а в последующие 16-18 часов – окончательную ликвидацию обезвоживания. Со 2-го дня жидкость равномерно распределяется в течение суток и объем ее зависит, в первую очередь, от текущих потерь.

Если у больного диагностируется гиповолемический шок, то лечение начинают с препаратов коллоидного ряда с выраженным волемическим и реологическим действием: 5% альбумин или реополиглюкин. В течение 1-2 часов коллоиды вводится в дозе 15-20 мл/кг под контролем АД. После

его повышения инфузионную терапию проводят, руководствуясь общими принципами.

1. Коррекция электролитных и метаболических нарушений
   Нарушение электролитного баланса прежде всего требует коррекции содержания натрия и калия. Расчет дефицита натрия и калия проводят по формуле
   Д = (/н - /б)МК,
   где Д — дефицит иона, моль; /н — содержание иона в норме; /б — содержание иона у больного; М — масса тела больного; К — коэффициент объема внеклеточной жидкости (0,3 — у детей до 1 года, 0,2 — у детей старше 1 года).
   Больной минимально должен получать 6 ммоль Nа+ на 1 кг массы тела в сутки, 1 — 2 ммоль К+ на 1 кг массы тела в сутки. Натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами и содой, калий — в виде 7,5 % раствора калия хлорида. При этом 1 мл 7,5 % раствора калия хлорида соответствует 1 ммоль калия (40 мг). Рассчитанное количество калия добавляют в глюкозо-инсулиновую смесь.
   Повторное введение К+ допускается только после лабораторного подтверждения его дефицита в крови.

Для устранения дефицита калия в организме используют растворы хлорида калия (2, 4, 5, 7,5, 10%). Растворы хлорида калия разводят в растворе глюкозы до концентрации 0,5% (максимально допустимая концентрация хлорида калия в глюкозе - 1%). Вводят растворы хлорида калия только капельно, со скоростью, не превышающей 0,4 мл/мин. При введении калия необходимо следить за диурезом.
Необходима также коррекция метаболического ацидоза. Ее проводят с использованием 4 % раствора натрия гидрокарбоната, рассчитываемого по формуле
4% NaHCO3 (мл) = ВЕ (ммоль/л) х масса тела х 0,5,
где BE — дефицит оснований по методу Аструпа.
При отсутствии возможности определения BE 4 % раствор гидрокарбоната натрия вводится из расчета 4 мл на 1 кг массы тела.
Осложнением тяжелой дегидратации может явиться ОПН. Ее профилактика заключается в своевременной и адекватной коррекции водно-солевого обмена глюкозо-солевыми растворами и улучшении реологических свойств крови такими препаратами, как реополиглюкин (10 мл на 1 кг массы тела в сутки), азаметония бромид, пентоксифиллин, дипиридамол, глюкозо-лидокаиновая смесь. При развитии анурии используют методы экстракорпораль­ной детоксикации.

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м2)

или рассчитанную по таблицам, или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у

больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Противошоковые мероприятия

При шоке показатели центральной гемодинамики необходимо восстановить за 2-4 часа путем введения жидкости в объеме 3-5% от массы тела. Средняя скорость введения растворов не выше 15-20 мл/кг/час.

При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения бикарбоната натрия. Затем вводят 5% раствор альбумина или плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), а затем или параллельно

солевые растворы. Применение растворов глюкозы на данном этапе возможно только после восстановления показателей центральной гемодинамики.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?