TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С32.0,1,2,С10.1)

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 14Следующая ⇒

T – первичная опухоль:

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tіs – саrсіnoma in situ.

Надгортанная область:

Т1 – опухоль отграничена одним анатомическим отделом* надгортанной области с сохранением подвижности голосовых связок;

Т2 – опухоль поражает слизистый слой более чем одного из соседних анатомических отделов* надгортанной области или надгортанника, или участков за надгортанной областью (например, слизистый слой корня языка, валекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок и (или) распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевую область, преднадгортанные ткани, глубокие слои корня языка;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) проникает вглубь тканей шеи вне гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод);

Т4b – опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения.

*Анатомические отделы надгортанной области:

- надгортанник (исключая переднюю поверхность, гортанную поверхность);

- черпаловидно-подгортанная складка, гортанная часть;

- черпаловидный хрящ;

- ложные связки.

Надгортанник

Т1 – опухоль ограничена голосовой связкой (связками), может захватывать переднюю или заднюю комиссуру, с сохранением подвижности голосовых связок;

Т1а – опухоль отграничена одной голосовой связкой;

Т1b – опухоль распространяется на обе голосовые связки;

Т2 – опухоль распространяется на надгортанную и (или) подгортанную части, и (или) нарушает подвижность голосовых связок;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и (или) проникает вглубь тканей шеи вне гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод);

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения.

Подгортанная область

Т1 – опухоль отграничена подгортанной областью;

Т2 – опухоль распространяется на голосовую связку (связки) с нормальной или нарушенной подвижностью;

Т3 – опухоль отграничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и (или) проникает в другие ткани за пределами гортани (например, в трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод)

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

N — регионарные лимфатические узлы (регионарными являются шейные лимфоузлы):

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;

N2с – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах размером более 6 см в наибольшем измерении. 

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

М — отдаленные метастазы:

Мx – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – есть отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация рТNМ.

Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.

рN0 - материал для гистологического исследования после селективной шейной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6-ти лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10-ти лимфатических узлов.

Гистопатологическая градация:

Gх - степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 –низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Клиника и симптоматология новообразований гортани многообразны и зависят от локализации опухоли, характера ее роста, распространения процесса, возраста больного и его общего состояния. Заболевание обычно протекает скрыто, малосимптомно, и больные поздно обращаются за помощью. Если поражен вестибулярный отдел гортани, симптомы заболевания проявляются поздно. В большинстве случаев только при значительном распространении процесса возникают первые признаки заболевания: царапанье, щекотание, покалывание, ощущение постороннего тела в горле. Со временем присоединяются тупая боль во время проглатывания грубой пищи, иногда с иррадиацией в ухо, охриплость, затрудненное дыхание, вплоть до стеноза, примеси крови в мокроте, поперхивание во время еды, увеличенные лимфатические узлы на шее.

Во время ларингоскопии в начальный период заболевания на гортанной поверхности надгортанника, на вестибулярных или черпаловидно-надгортанных складках наблюдается ограниченный инфильтрат, который несколько выпячивается. Слизистая оболочка над ним более бледная или с выраженным сосудистым рисунком. В последующем инфильтрат увеличивается, становится бугристым, а слизистая оболочка над ним – гиперемированной. Иногда, особенно если опухоль происходит из гортанного желудочка, она может диффузно увеличивать вестибулярную складку, не изменяя слизистую оболочку и прикрывая часть или всю голосовую складку. Позже опухоль изъязвляется, и тогда во время ларингоскопии обнаруживается увеличенная, инфильтрированная, покрытая язвами вестибулярная складка.

При экзофитном росте обычно видна мелкобугристая, покрытая язвами, розового цвета опухоль разного размера и формы. Ткани вокруг нее инфильтрированы.

В случае локализации опухоли на голосовой складке первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирует. В последующем появляются афония и одышка во время физической нагрузки.

Ларингоскопическая картина зависит от формы роста опухоли. При экзофитном росте на голосовой складке определяется бугристое или сосочкообразное бело-розового цвета образование, похожее на цветную капусту. Иногда опухоли напоминают папиллому, фиброму, гиперкератоз или полип. Однако во всех случаях есть инфильтрация тканей вокруг опухоли. В случае инфильтративного роста опухоли видна гиперемированная, веретенообразно утолщенная голосовая складка. Подвижность ее ограничена или отсутствует.

Первый признак рака подсвязочной области – это затрудненное дыхание. При условии распространения опухоли на голосовую складку присоединяется охриплость. Во время ларингоскопии ниже от голосовой складки выявляется гладкий и блестящий или бугристый инфильтрат без четких границ.

При наличии больших опухолей симптомы не зависят от локализации новообразования: это охриплость, затрудненное дыхание, боль во время глотания, кровохарканье, кашель, изменение конфигурации щитовидного хряща, ухудшение общего состояния, увеличение шейных лимфатических узлов. Во время ларингоскопии в таких случаях видна большая, обычно изъязвленная опухоль, охватывающая несколько анатомических зон и заполняющая часть просвета гортани.

Регионарные метастазы в случае опухолей гортани, в отличие от рака других локализаций, наблюдаются реже, возникают позже и прогрессируют медленнее. Основным путем метастазирования опухолей у больных раком гортани является лимфатическая система. Гематогенное метастазирование наблюдается нечасто и преимущественно при условии прорастания опухолью кровеносных сосудов. На возникновение и течение метастазов рака гортани влияют локализация и распространенность процесса, форма роста опухоли, ее гистологическое строение и возраст больного. Развитая сеть лимфатических сосудов в вестибулярном отделе гортани способствует более частому, раннему и обширному метастазированию новообразований этой локализации сравнительно с опухолями других отделов (40-60%). Раки подсвязочной области по частоте возникновения регионарных метастазов занимают среднее положение (20-30%). Если поражены голосовые складки, метастазы наблюдаются в 2-10% случаев и появляются при значительном распространении процесса. Для опухолей гортани регионарными являются лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, что отвечает направлению грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы по ходу этой вены разделяются на 3 группы: верхняя – возле яремного отверстия и в верхней трети внутренней яремной вены, средняя – в соответствии с уровнем бифуркации общей сонной артерии и нижняя – расположена в участке нижней трети яремной вены. Из каждого отдела гортани отток лимфы идет в определенные группы лимфатических узлов, где чаще всего и наблюдаются метастазы рака. При поражении вестибулярного и среднего отделов гортани в процесс в первую очередь втягиваются верхняя и средняя группы лимфатических узлов. Метастазы рака подсвязочной области гортани чаще обнаруживаются в паратрахеальных узлах и нижней группе лимфатических узлов.

Диагностика. Невзирая на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%. Диагноз рака гортани основывается на данных тщательным образом собранного анамнеза, внешнего осмотра и пальпации, прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Из рентгеновских методов обследования применяется срединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана. Обязательно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3авершающим этапом комплексного обследования больного является морфологическая верификация процесса на базе эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезом гортани, болезнью Вегенера, склеромой, амилоидозом и воздушной кистой гортани.

Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный.

Оперативные методы лечения больных включают щадящие вмешательства на гортани, полное ее удаление и расширенные варианты, когда вместе с гортанью удаляются прилегающие органы и ткани. Резекция гортани оправдана лишь при ограниченных поражениях голосовой складки, вестибулярного и подсвязочного отделов.

Частичное (тиреотомия) или полное рассечение гортани (ларингофиссура) применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. С лечебной целью тиреотомия показана в случае рака средней трети или передних третей голосовой складки без распространения опухоли на переднюю комиссуру и черпаловидную область при сохранении полной подвижности голосовой складки.

Боковая резекция гортани применяется при ограниченном поражении средней трети голосовой и вестибулярной складок, гортанного желудочка или подсвязочного пространства. Некоторые авторы считают показанной эту операцию и в случае распространения новообразования на передние отделы гортани. Однако в таком случае опухоль не должна достигать голосового отростка или передней поверхности черпаловидного хряща и передней комиссуры. Эта операция часто осложняется стойкими стенозами.

Переднебоковая резекция гортани показана в случае распространения рака на переднюю комиссуру.

Горизонтальная резекция гортани осуществляется при наличии поражения надгортанника, распространении процесса с надгортанника на передние отделы вестибулярных и черпаловидно-надгортанных складок, и наоборот, но без вовлечения в процесс голосовых складок. Основным преимуществом такой операции перед полным удалением гортани является сохранение голосовых складок, а, следовательно, и голоса, нормального дыхания и работоспособности. В литературе описан ряд вариантов и модификаций горизонтальных резекций. Отличие между ними заключается в кожных рассечениях, удалении препарата снизу-вверх или наоборот. Однако принцип операции во всех случаях одинаковый – удаляются надгортанник, черпаловидно-надгортанные и вестибулярные складки до голосовых. В связи с тем, что после горизонтальной резекции гортани наблюдается расстройство глотания, питание больного первое время нужно осуществлять через назоэзофагеальный зонд.

Полное удаление гортани (ларингэктомия) может быть типичной и расширенной, когда вместе с гортанью удаляется часть корня языка, стенки глотки, щитовидной железы, кольца трахеи и других анатомических структур.

Комбинированный метод лечения. При наличии распространенных опухолей гортани хирургический и лучевой методы отдельно не дают стойкого результата. Сочетание хирургического и лучевого методов в разной последовательности позволяет добиться значительно лучших результатов. Наиболее правильной является такая схема: предоперационное облучение в дозе 40-50 Гр и через 2-4 нед. после него – хирургическое вмешательство, а после заживления раны – послеоперационная телегамматерапия в дозе 30-40 Гр. Предоперационное облучение полностью девитализирует часть опухолевых клеток, другие становятся менее жизнеспособными. Благодаря этому операция становится более радикальной, уменьшается возможность имплантационного метастазирования. Все это улучшает результаты лечения. В некоторых случаях допускается хирургическое вмешательство с последующей телегамматерапией. Комбинированный метод позволяет получить стойкое излечение больных с распространенным раком гортани в 40-45%.

Лечение опухолей гортани нужно начинать с облучения. Если после суммарной очаговой дозы в 40-50 Гр наблюдается значительное уменьшение опухоли, облучение нужно продлить до полной дозы. В другом случае необходимо хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности процесса. Облучение больного в полной дозе не препятствует хирургическому вмешательству любого объема и только немного увеличивает количество послеоперационных осложнений.

Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складчатого отдела Т1–Т2) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и в случае отказа больных от хирургического лечения).

Применяется комплексное лечение с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина, метотрексата, винбластина, винкристина.

Удаление шейных лимфатических узлов (операция Крайля). Как известно, главным лимфатическим коллектором, который поражается на фоне злокачественных опухолей гортани, являются лимфатические узлы шеи. Основной метод лечения регионарных метастазов – хирургическое вмешательство. Показанием для удаления регионарного аппарата шеи являются метастазы, которые определяются клинически. Удалять регионарные лимфатические узлы следует до лучевого лечения или через 3-4 нед. после него. При распространенных метастазах перед операцией на шее нужно провести предоперационное облучение в дозе 40-45 Гр. Первое условие выполнения операции – это лечение первичной опухоли. Если первичный очаг не вылечен, то необходимо одномоментное его удаление единым блоком с лимфатическими узлами шеи. Вторым условием для радикального выполнения операции является возможность иссечения регионарных лимфатических узлов. В случае подвижных и ограниченно подвижных узлов радикальная лимфаденэктомия возможна. Удаление же спаянных с прилежащими тканями (общая или внутренняя сонные артерии, гортань, трахея, нижняя челюсть) узлов часто невозможно. Потому иссечение неподвижных метастазов не всегда оправдано из-за угрозы опасных осложнений.

Шейная лимфаденэктомия противопоказана в случае резко ослабленного общего состояния больного, отдаленных метастазов, тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно при нарушениях мозгового кровообращения (даже в анамнезе). Границы вмешательства и объем тканей, которые удаляются во время операции Крайля, определяют с учетом топографо-анатомических данных о фасциальных влагалищах шеи. В блок удаляемых тканей включают подчелюстную и нижний полюс околоушной слюнной железы. Границами удаляемых тканей являются: ключица, передний край трапециевидной мышцы, сосцевидный отросток, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти и средняя линия шеи. Во время операции Крайля по поводу рака гортани, когда в подчелюстных и подбородочных лимфатических узлах метастазы отсутствуют, удалять ткани подчелюстного треугольника нецелесообразно.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи основывается на тех же принципах анатомической зональной футлярности, что и операция Крайля, но отличается от нее несколько меньшим объемом. В случае этой операции сохраняются внутренняя яремная вена, грудинно-ключично-сосцевидная мышца и добавочный нерв. Операция показана: с профилактической целью, при наличии метастазов, которые клинически не определяются, при подозрении на наличие метастазов, при единичных или нескольких подвижных лимфатических узлах. Эта операция не влечет серьезных нарушений и деформаций, как операция Крайля. Она может быть выполнена сразу с двух сторон, что в ряде случаев необходимо. При соблюдении показаний к операциям отдаленные результаты лечения в случае фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и операции Крайля одинаковые.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология