Тесты для исходного контроля знаний.

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 10Следующая ⇒

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

                                                                                                       Утверждаю

                                                       Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

                                                                                          «29» июня 2016 г.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему:«Дифференциальная диагностика серонегативных спондилоартропатий».

Методические указания

для студентов для (практических занятий)

Дисциплина Госпитальная терапия   

Специальность 31.05.01

Курс VI                                                

Семестр XI

                                               Уфа 2016

Тема:«Дифференциальная диагностика серонегативных спондилоартропатий».

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

 д.м.н., профессор                                                  Пименов Л.Т.

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13                   Сабиров Р.М.

Автор: доц. Камалтдинова Г.Я., асс. Хабибуллина Р.Р.

Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии №1 от «3»                       марта 2016 г.

ü Актуальность: Ревматические заболевания характеризуются глобальным распространением, исследования последних лет показывают, что географическая широта мало влияет на эпидемиологические данные. Болезни эти встречаются не только в холодном и сыром климате, но и в субтропиках, причем почти с одинаковой частотой. Ревматические болезни имеют и боль­шое социальное значение, обусловленное их широким распространением, трудностью лечения и высоким процентом инвалидизации населения. По данным ВОЗ, они обуславливают 1/3 всех случаев физической нетрудоспо­собности и 1/10 случаев инвалидности, причем заболевают, как правило, ли­ца среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособное население. При установлении диагноза ревматических заболеваний в амбула­торных условиях допускается много диагностических ошибок - от 20 до 40 %. Большая часть ошибок обусловлена недооценкой анамнестических данных.

ü Вид занятия: Практическое занятие.

ü Продолжительность занятия: 6 академических часов.

ü   Оснащение:

· Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи, деловые игры, фантомы, тренажеры, лабораторные данные и др. Истории болезни, набор результатов лабораторных и инструментальных методов исследования больных.

· ТСО (компьютеры, мультимедийные проекторы и др.)

ü Учебные цели: овладение врачебными компетенциями диагностики и лече­ния серонегативных сподилоартропатий (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит).

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь (исходные базисные знания и умения):

- выбрать из анамнеза, данных объективного обследования симптомы, харак­терные для серонегативных сподилоартропатий (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит).

- обосновать предварительный диагноз больному;

- составить план лабораторного и инструментального обследования;

- сформулировать и обосновать согласно международной классификации окончательный клинический диагноз;

- провести дифференциальную диагностику с другими ревматическими забо­леваниями;

- составить и обосновать комплексный план лечения;

- прогнозировать течение заболевания для жизни, трудоспособности, выздо­ровления;

- проводить МСЭК, диспансеризацию, определить показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

- анатомо-физиологические изменения опорно-двигательного аппарата у больных с серонегативными сподилоартропатиями (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит).

- методику исследования опорно-двигательного аппарата;

- современные положения в понимании этиологии, патогенеза данных заболеваний

- особенности клинической картины и варианты течения, классификацию, диагностические критерии заболеваний, возрастные особенности;

- показатели лабораторных и инструментальных методов исследования;

- средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, мето­ды физиотерапевтического лечения, определять показания к их назначению;

- общие принципы оценки прогноза заболевания, проведения диспансериза­ции и МСЭК;

- деонтологические принципы общения с больными.

ü Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1) Этиология диффузных заболеваний соединительной ткани

2) Патогенез диффузных заболеваний соединительной ткани

3) Классификация заболеваний

4) Диагностические критерии

5) Клинические проявления

6) Возможности лабораторно-инструментальной диагностики

7) Лечение

8) Вопросы экспертизы трудоспособности

9) Прогноз, профилактические мероприятия

10) Вопросы диспансеризации.

11) Санаторно-курортное лечение.

ü Содержание занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
2. Беседа по теме занятия. Разбор с преподавателем узловых вопросов необходимых для ос­воения темы занятия.
3. Практическая работа. Демонстрация преподавателем методики практических навыков по дан­ной теме, разбор больных с серонегативными спондилоартропатиями.
4. Итоговый тестовый контроль.
5. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

    Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.

Диагностика

Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

l Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета (к поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазобедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов);

l Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;

l При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;

l Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;

l Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;

l АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.

В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.

К линическая картина болезни

· Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника.

· Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и этезиты, и их производные - дактилиты.

· Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.

Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.

BASFI ( Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС )  

Индекс BASFIрассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС) - это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов.Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах.Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.

Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.

Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите

•   Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)

                                             п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2

Расчет индекса BASDAI =

                                                                           5

Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.

ASDAS ( AS Disease Activity Score – счет активности болезни )

В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).

ASDAS_СРБ является предпочтительным индексом, но ASDAS_СОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.

С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).

  Градация активности АС по ASDAS:

< 1,3 – низкая активность

>1,3 < 2,1 – умеренная активность

>2,1 < 3,5 - высокая активность

> 3,5 – очень высокая активность

  Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение

  Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.

(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).

Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС ) в котором Ооцениваются 13 областей:

Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.

Рентген-диагностика

• Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты)

• Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС;

КТ-диагностика

• КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.

МРТ-диагностика

• МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения.

• Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки;

• Если присутствует только один сигнал (воспалительные изменения только в одной области) он должен определяться, как минимум, на двух срезах. Если выявляется более чем два сигнала на одном срезе, одного среза может быть достаточно для подтверждения определенного СИ.

• ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно;

• ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови);

• При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита;

Ключевые положения

Медикаментозная терапия

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

- Хирургическая помощь

l Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит (ПсА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое наблюдается у больных псориазом.

Эпидемиология.

ПсА выявляют у 6,25% - 42% больных псориазом (Пс). По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПсА составляет 3-8/100,000, распространенность – 0,05 - 1,2 %. ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. В основном ПсА развивается постепенно, редко – остро. У 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% - одновременно, у 15-20% - ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза.

Этиология и патогенез

Этиология ПсА не известна, первичная профилактика не разработана. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более чем 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующей гиперпродукций и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как ФНО-α, интерлейкины (ИЛ) 12, ИЛ 23, ИЛ 17, ИЛ 1, ИЛ 1ß, ИЛ-6 и хемокинов.

Классификация

Выделяют 5 клинических форм ПсА.

Клинические варианты ПсА [Moll J., Wright V.,1973]

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое поражение кожи и ногтей различной локализации.

Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. - воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов (места прикрепления сухожилий к костям). Типичная локализация - место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, остистые отростки тел позвонков. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной функциональных нарушений у больных.

Т еносиновит - воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).

Спондилит - проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS, 2009 (A ssessment of S pondylo A rthritis I nternational S ociety - международное общество по изучению спондилоартритов) (см. раздел «Диагностика ПсА») в любом отделе позвоночника, нередко – в шейном отделе, ограничением подвижности, сакроилиитом, часто - асимметричным. Особенность - при ПсА спондилит часто протекает бессимптомно для пациента и без заметных функциональных нарушений, несмотря на существенные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, телах позвонков, передней и задней продольных связках.  

ПсА может сопровождаться развитием остеопороза с прогрессирующим течением.

Диагностика

При псориазе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ). Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков заболевания. Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40-60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко (12% и 15% случаев соответственно) обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), главным образом, в низких титрах.

Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация по типу «карандаш в стакане») и костные пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

Для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах (синовит), позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), а также сухожильно-связочном аппарате (энтезит, тендинит) используют магнитнорезонасную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование высокого разрешения с энергетическим доплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета.

Диагностика периферического артрита.

Критерии ПсА CASPAR (C l AS sification criteria for P soriatic AR thritis, 2006 ).

Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте