Дифференциальная диагностика covid-19

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 34Следующая ⇒

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом,

острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ

37

Версия 8.1 (01.10.2020)

(риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп),    вирусными             гастроэнтеритами,                     бактериальными                             возбудителями

респираторных инфекций, тубелкулезом.

Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 2 до 14 дней, однако в среднем составляет 5-7 дней, тогда как длительность инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повышение температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве случаев развиваются постепенно, но может быть и острое течение заболевания. Оба заболевания могут протекать одновременно, утяжеляя течение друг друга. Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста in vitro для выявления эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis методом ELISPOT, 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислото- устойчивых бактерий, при получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР, лучевое обследование.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально.

В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций.

ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций

проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

38

Версия 8.1 (01.10.2020)

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется

в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть

использованы при лечении COVID-19. К ним относятся                        фавипиравир,

гидроксихлорохин, азитромицин (в сочетании с гидроксихлорохином), препараты

интерферона-альфа, а также ремдесивир, умифеновир.

Имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии всеми препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Препарат фавипиравир – синтетический противовирусный                препарат,

селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих вирусов. В ряде исследований было продемонстрировано, что фавипиравир эффективно ингибирует SARS-CoV-2 в культуре клеток. В январе 2020 г. в Китае было проведено открытое нерандомизированное исследование фавипиравира при лечении COVID-19 в сравнении с комбинацией лопинавир+ритонавир. В группе фавипиравира медиана времени до элиминации вируса составила 4 дня и была значительно меньше, чем в группе сравнения (11 дней). При этом к десятому дню элиминация вируса была зарегистрирована у 80% пациентов, получавших фавипиравир. Улучшение по данным КТ ОГК через 14 дней после окончания исследуемой терапии зафиксировано у 91,4%

пациентов в группе фавипиравира и только у 62,2% пациентов в контрольной группе. Нежелательные реакции в группе фавипиравира наблюдались в 5 раз реже, чем в группе сравнения.

В Российской Федерации проведено масштабное клиническое исследование по

оценке эффективности и безопасности препарата фавипиравир с           участием

168 пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19 (в соотношении амбулаторных и стационарных пациентов 4:1). Частота достижения клинического улучшения на 7-й день терапии в группе пациентов, получавших фавипиравир, была практически в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения. Доля пациентов с элиминацией вируса в дни 3-й и 5-й дни терапии была выше в группе лечения фавипиравиром, что свидетельствовало о более раннем наступлении элиминации при применении препарата. В когорте стационарных пациентов, получавших фавипиравир, к 28-му дню терапии была выявлена клинически значимая разница по числу разрешившихся случаев по данным КТ ОГК.

Полученные данные позволяют разрешить применение препарата не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

39

Версия 8.1 (01.10.2020)

Режимы дозирования фавипиравира приведены в Приложении7.

Среди препаратов, применяющихся для лечения COVID-19, следует отметить противомалярийное средство гидроксихлорохин. Оно используется для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, гидроксихлорохин нашел свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Механизм действия гидроксихлорохина против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов его воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследованиях было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

ВОЗ прекратила научные изыскания в группе лечения гидроксихлорохином

в рамках исследования эффективных препаратов для борьбы с COVID-19

«Solidarity». Решение принято с учетом данных, которые указывают на то, что применение гидроксихлорохина не приводит к сокращению смертности среди госпитализированных пациентов с COVID-19 по сравнению со стандартом оказания помощи.

Однако, следует отметить, что результаты большого              количества

опубликованных зарубежных исследований, а также отечественный опыт указывают на возможность эффективного применения гидроксихлорохина в низких дозах, в меньшей степени ассоциированных с нарушениями сердечного ритма, у пациентов с легкой и среднетяжелой формой COVID-19 при назначении в течение первых 3-5 дней заболевания. Использование гидроксихлорохина у пациентов с тяжелым течением забоеваниен, как правило, оказывается неэффективным. Решение вопроса о назначении гидроксихлорохина                   должно                                 приниматься                 индивидуально на                                 основе оценки

соотнесения пользы и риска для конкретного пациента. Возможно, применение

гидроксихлорохина может предотвратить развитие тяжелых форм инфекции.

Перед назначением гидроксихлорохина и во время их приема следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью, и его прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении гидроксихлорохина в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших при лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Для контроля кардиотоксичности гидроксихлорохина необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у всех пациентов, которым планируется назначение гидроксихлорохина.

40

Версия 8.1 (01.10.2020)

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT (корригированного) предпочтительно оценивать с использованием формул Fridericia или Framingham, она не должна превышать 470 мс (у мужчин) и 480 мс (у женщин). Следует оценить уровень печеночных трансаминаз, Ca2+, Mg2+, K+. Алгоритм оценки корригированного интервала QT, электролитных нарушений представлен в Приложении11-1.

При появлении жалоб на аритмию, ощущения сердцебиения,      боли

и дискомфорта в области сердца, эпизодов слабости и головокружения, синкопальных

состояний назначается внеочередное ЭКГ.

В нескольких небольших клинических исследованиях у больных с COVID-19 было показано, что терапия гидроксихлорохином нередко ассоциирована с развитием серьезных неблагоприятных побочных реакций (НПР), прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. По данным французских центров фармаконадзора, из

120 поступивших за месяц спонтанных сообщений об развитии НПР у больных с COVID-19 85,8% связаны с использованием гидроксихлорохина, причем в половине случаев НПР гидроксихлорохин был назначен совместно с азитромицином.

При этом медиана возраста пациентов составила 65 лет, что говорит о том, что половина спонтанных сообщений об НПР приходилось на пациентов моложе 65 лет и что пациенты более молодого возраста также подвержены риску сердечно- сосудистых осложнений на фоне терапии гидроксихлорохином. Данные французских центров фармаконадзора коррелируют и результатами других международных регистров.

Учитывая недостаточные доказательства эффективности терапии COVID-19

гидроксихлорохином, относительно высокую частоту развития                                     кардиальных

осложнений, а также позиции ряда регуляторных органов и профессиональных сообществ (Food and Drug Administration и Heart Rhythm Society) по ограничению амбулаторного применения гидроксихлорохина при COVID-19, при лечении COVID-19 вне стационарных условий целесообразно рассмотреть соблюдение следующих условий:

•   Исследование ЭКГ в 12 отведениях с расчетом и документированием

корригированного интервала QT (предпочтительно с использованием формул Fridericia или Framingham). Не рекомендуется использовать гидроксихлорохин без исходной ЭКГ с расчетом QTc;

•   Не рекомендуется использовать гидроксихлорохин при исходном QTc ≥ 500 мс.

•   Если QTc ≥ 460 мс (у детей) или ≥ 470 мс (у мужчин) и ≥ 480 мс (у женщин),

но < 500 мс, то перед назначением гидроксихлорохина следует скорректировать уровень Ca2+, Mg2+, K+, отменить другие лекарственные препараты, которые

41

Версия 8.1 (01.10.2020)

могут удлинять интервал QT (см. Приложение11-1) и не являются жизненно

важными для пациента.

•   Если QTc < 460 мс (у детей), < 470 мс (у мужчин), < 480 мс (у женщин), то

возможно назначение гидроксихлорохина.

•   Перед назначением гидроксихлорохина необходимо оценить                наличие

противопоказаний, функцию почек, функцию печени, и при наличии возможности - уровень K+, Mg2+.

•   Для контроля кардиотоксичности при наличии возможности целесообразно

проведение ЭКГ на 3-й день терапии гидроксихлорохином через 2-3 ч после приема дозы препарата. Если QTc увеличивается более 60 мс (∆QTc ≥ 60 мс) или абсолютное значение QTc > 500 мс, необходимо рассмотреть возможность прекращения терапии.

•   В условиях карантина либо ограниченности ресурсов следует рассмотреть

вариант ведения больного без дополнительной регистрации ЭКГ исходно и в динамике при низком риске лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT по шкале Тисдейла (≤ 6 баллов) и отсутствии дополнительных факторов риска удлинения интервала QT согласно модифицированному чек- листу (см. Приложение11-2).

•   Максимально возможная оценка симптомов возможного удлинения интервала

QT по телефону: все амбулаторные пациенты должны тщательно следить за симптомами, обращая внимание на факторы риска аритмии (обмороки, обезвоживание, прием новых лекарств и ухудшение состояния здоровья). При выявлении факторы риска аритмии показано внеочередное ЭКГ.

На сегодняшний день нет четких указаний профессиональных сообществ относительно того, как организовать мониторинг безопасности при амбулаторном применении гидроксихлорохина, в том числе без возможности контроля ЭКГ. В случае

амбулаторного  применения  гидроксихлорохина в  условиях                            карантина

и ограниченности ресурсов (отсутствие возможности контроля ЭКГ и электролитов в плазме) следует рассмотреть вариант ведения больного с обязательным соблюдением двух ограничительных условий, указанных в алгоритме Приложения11-2: 1) низкий риск лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT по шкале Тисдейла (≤ 6 баллов) 2) отсутствии дополнительных факторов риска удлинения интервала QT согласно модифицированному чек-листу 1.

Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН-α2b) для интраназального

введения      обладает       иммуномодулирующим,                      противовоспалительным

1 Наиболее значимые дополнительные факторы риска удлинения интервала QT, доступные для

оценки в амбулаторных условиях, отобраны из ряда ранее опубликованных документов.

42

Версия 8.1 (01.10.2020)

и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути. Как правило, препарат используется в дозе 3000 МЕ интраназально 5 раз в сутки в течение 5 дней.

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или нежелательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, можно найти на сайте https://www.covid19- druginteractions.org/. Лекарственные взаимодействия антитромботических и препаратов для лечения пациентов с COVID-19 указаны в Приложении6.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы ИФН-α, препараты индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID-19 у взрослых приведен в Приложении7. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в Приложении 10. Назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение                 препаратов

с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» для оказания медицинской

43

Версия 8.1 (01.10.2020)

помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label».

Информация о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственных препаратов, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об                       особенностях     взаимодействия лекарственных  препаратов       с     другими

лекарственными препаратами должна собираться и передаваться в установленном порядке в Росздравнадзор.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры