Сестринская карта наблюдения пациента

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 4Следующая ⇒

▷ Похожие статьи

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Производственной практики по профессиональному модулю

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(название ПМ, раздела МДК)

Студента(ки) ______________________________________________________________________

(ФИО полностью)

Курс ________________ группа ________________ Специальность 33.02.01 «Сестринское дело»

Проходившего (шей) практику с ________________201____ г. по _________________ 201____ г.

База практики: _____________________________________________________________________

(Наименование организации)

Период наблюдения за пациентом: с ____________________по____________________________

Факт пребывания данного пациента в отделении подтверждаю

Непосредственный руководитель______________________________________________________________

(ФИО, подпись)

Общий руководитель_________________________________________________________________________

(ФИО, подпись)

М.П.

Анализ ведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка _______________________________________

Методический руководитель _______________ _________________________________

(ФИО подпись, расшифровка)

I. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

1. Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть)

2. Ф.И.О. пациента (инициалы)_ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Пол: ______________________

Возраст: _________________(число полных лет, для детей до 1 года число месяцев, для детей до 1 месяца - число дней)

Постоянное место жительства (указать населенный пункт __ХХХХХХХХХХХХХХХХ

Профессия, место работы, учебы, род занятий: ___________________________________________

(для дошкольников: организованный или нет, последнее посещение).

3. Кем направлен пациент____________________________________________________________

(по скорой помощи, участковым врачом и т. д.)

Дата поступления в стационар ______________________________________________________

Клинический диагноз: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Для пациентов хирургического профиля:

- дата проведения операции __________________________________________________________

- название операции_______________________________________________________ __________

___________________________________________________________________________________

- методы обезболивания: наркоз, местная анестезия (подчеркнуть)

3. День пребывания в стационаре: ___________________________________________________

4. Жалобы пациента на момент беседы и осмотра: ______________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Анамнез болезни:

Дата начала заболевания (обострения – для хронического заболевания)

___________________________________________________________________________________

Как началось заболевание ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Как протекало заболевание (обострение)________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Где лечился и какие исследования проводились (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения)_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Виды полученного лечения, эффективность лечения (со слов пациента) по поводу данного заболевания (обострения) от момента начала (обострения) заболевания до момента осмотра ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. Факторы риска:

Профессиональные __________________________________________________________________

Экологические ______________________________________________________________________

Наследственные (наличие у родственников хронических болезней) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Аллергические реакции в анамнезе (на что и характер проявления- сыпь, зуд,…) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных операций

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки (какие, стаж, интенсивность) _________________________________________

___________________________________________________________________________________

Образ жизни: активный, малоактивный, неактивный (подчеркнуть, для инвалида указать группу и по какому заболеванию) ___________________________________________________________________________________

7. Эпид. анамнез (перенесенные инфекции, контакт с инфекционными больными, переливание крови, компонентов и препаратов крови с указанием срока давности, вакцинации), для выезжавших из Мурманска в течение месяца – куда выезжал и когда вернулся: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхательная система.

-дыхание самостоятельное

- ИВЛ

- интубационная трубка

- трахеостома

Изменения голоса: НЕТ ЕСТЬ (вид нарушения) ______________________________

Носовое дыхание: свободное, затрудненное (подчеркнуть)

Выделения из носа: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, с прожилками крови, носовое кровотечение (подчеркнуть)

Частота дыхания в минуту: ___________________________________

Характер дыхания: ритмичное, аритмичное, глубокое, поверхностное, шумное, с затрудненным выдохом, вдохом (подчеркнуть)

Симметричность экскурсии грудной клетки: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Наличие кашля: ДА НЕТ (характер кашля) __________________________________

Мокрота: нет, отделяется (характер и количество мокроты) ____________________

____________________________________________________________________________

Одышка: ДА НЕТ – характер: постоянная, в покое, при физическом напряжении, в зависимости от положения тела (подчеркнуть)

Кровохарканье: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Аускультативные данные:

- дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено, пуэрильное (подчеркнуть)

- хрипы: характер локализация ____________________________________________

Сердечно – сосудистая система.

Характеристика пульса: симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

АД (на 2-х руках) ___________________________________________________________

Желудочно- кишечный тракт.

Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует, извращение вкуса (подчеркнуть)

Предпочтения и др. привычки, связанные с питанием _______________________________________________________________________________

Прием пищи (нужное подчеркнуть)

- питание энтеральное

- питание зондовое

- питание через гастростому

- питание парентеральное

Тошнота: ДА /НЕТ (подчеркнуть). Связь с приемом пищи: ДА НЕТ

Рвота: ДА/НЕТ (подчеркнуть)

- связь с приемом пищи: ДА НЕТ

- облегчает самочувствие: ДА НЕТ

- кратность, объем, характер _______________________________________________________________________________

Боль в животе: ДА НЕТ, локализация, характеристика, иррадиация

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наличие съемных протезов: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Нарушение глотания: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Нарушение жевания: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Наличие кариозных зубов: ДА НЕТ (подчеркнуть)

Язык (размер, цвет, влажность, характер и локализация налета, сыпь, дефекты и т. д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие болезненности при поверхностной пальпации живота: ДА /НЕТ, локализация ___________________________________________________________________

Вздутие живота: ЕСТЬ НЕТ (подчеркнуть)

Акт дефекации: кратность, цвет, консистенция, патологические примеси_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Недержание кала: ДА НЕТ (подчеркнуть)

17. Мочевыделительная система.

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, наличие катетера, кратность __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Описание мочи: цвет, прозрачность, примеси ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

1. Эндокринная система.

Подсчет индекса массы тела (Кеттле) с оценкой полученного результата

индекс Кеттле = масса(кг)

рост²(м²)

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу,женскому типу, соответствует возрасту (подчеркнуть)

Характер оволосения: по женскому типу, по мужскому типу (подчеркнуть)

Видимое увеличение щитовидной железы: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Признаки акромегалии: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

Гинекомастия: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

IV. ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

1. Нарушено удовлетворение потребностей (по Хендерсон) подчеркнуть:

Температурный лист

ФИО пациента _______________________________

Приложение №13б

Оценка состояния раны

Дата ________________________________________________________________________________

-Локализация раны ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

-Повязка: правильное положение – ДА НЕТ (подчеркнуть)

-Чистая, загрязнена (подчеркнуть), чем (указать) __________________________________________

Сухая, промокла, характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое отделяемое (указать) ____________________________________________________________________________

-Удобство повязки для пациента: дискомфорт – НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), что беспокоит (указать) ____________________________________________________________________________

-Наличие швов на ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть).

-Размеры раны: длина, ширина __________________________________________________________

-Глубина ____________________________________________________________________________

-Отделяемое из раны: НЕТ ЕСТЬ, мало, умеренно, много (подчеркнуть).

-Характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое (указать)

_____________________________________________________________________________________

-Запах из раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие некротической ткани в ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие грануляционной ткани: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие эпителизации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Признаки воспаления кожи вокруг раны (отек, гиперемия, местное повышение температуры): НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Другие изменения вокруг раны: мацерация, изъявление, сыпь (подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________

-Боль в области раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), когда возникает: постоянная, при смене повязки, при движениях, в какое время дня и другое (указать) _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-Характер боли (указать) ______________________________________________________________

-Интенсивность в баллах (указать) ______________________________________________________

-Другие особенности боли (указать) _____________________________________________________

-Особенности диеты _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие факторы, влияющие на рану (указать, если есть) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение №13в

Рекомендации по ведению дневника динамического наблюдения

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности