Инструкция по заполнению учетной формы № 043/у

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 10Следующая ⇒

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные — медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

_________________________________________________________________________________________________

* Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской картыбез паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 111/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА

Беременной и родильницы

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак

зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон ___________________________________________

__________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ______________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ____________

Фамилия и место работы мужа, телефон ________________________________

___________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды _________________

Осложнения данной беременности _____________________________________

___________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________

____________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______________

________________________________ недель. Дата ________________________

Особенности родов ___________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 2 ф. № 111/у

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие ___________________________________

_________________________________________________________________

___________________________ гинекологические ______________________

_________________________________________________________________

Операции ________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ___________________________

Менструации с ________ лет. Особенности ____________________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 19.. г.

Первое движение плода "..." ________________ 19.. г.

Исход предыдущих беременностей

5. Первое обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Состояние молочных желез _________________________________________

Сердечно-сосудистой системы _______________________________________

_____________ АД: на правой руке ____________ на левой ______________

Другие органы ____________________________________________________

_________________________________________________________________

Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________________

C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.

Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид __________

_________________________________________________________________

Предлежание __________________ Сердцебиение плода _________________

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

Стр. 3 ф. № 111/у

6. Течение беременности

Стр. 4 ф. № 111/у

7. Подготовка к родам

8. Патронажные посещения

Стр. 5 ф. № 111/у

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

Стр. 6 ф. № 111/у

10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № _____________

Роды ______________________ 19... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней

Роды произошли в _______________________________________________________

Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19.. г.

по "..." ____________________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № ________________

11. Наблюдение за родильницей

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров