Наличие рентгенологических изменений в легких после 1 месяца от начала острого заболевания дает основания ставить диагноз затяжной пневмонии

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 7Следующая ⇒

Выявление хирургической патологии легких у детей требует правильного лечения и обследования с острым легочным процессом: рентгенография (а не скопия) легких в вертикальном положении для диагностики процесса и контроля излечения.

Наличие рентгенологических изменений в легких после 1 месяца от начала острого заболевания дает основания ставить диагноз затяжной пневмонии

Затяжная пневмония

n Клинически она проявляется:

- длительным кашлем

- стойко держащимися локальными физикальными изменениями в легких.

Задача. педиатра – пульмонолога выяснить причину затягивания пневмонии. А среди причин наиболее часты хирургические заболевания легких

n 1 ЗАТЯЖНЫЕ ПНЕВМОНИИ.Таким образом изучение затяжных пневмоний – один из путей выявления хирургических заболеваний легких у детей

n 2.ДЕТИ С ПРИЗНАКАМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, Другой контингент детей, подозрительных на наличие хирургической патологии легких – это дети, имеющие признаки дыхательной недостаточности с первых дней жизни без явных признаков пневмонии.

n 3.ФЛЮРОГРАФИЯ.РЕНТГЕН.третий путь выявления хирургических заболеваний легких – флюрография и другие профилактические или диагностические рентгенологические исследования грудной клетки

Методы исследования больных с хирургическими заболеваниями легких

Останавливаться на клиническом исследовании, функциональных, микробиологических, иммунологических и биохимических методах исследования дыхания мы не будем, так как эти методы подробно излагаются в курсе педиатрии.

Рентгенологическое исследование

Наряду с «обычными»

рентгенологическими методами (рентгенография и томография органов грудной клетки),

при обследовании пульмонологических больных применяются также более сложные методики, часть из них носит

инструментальный характер (бронхоскопия, бронхография, кинобронхография, АПГ, сканирование легких и др).

n Является основным и совершенно обязательным исследованием всех больных пульмонологического профиля. Лишь после анализа рентгенограмм можно наметить рациональный план дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

n Рентгенография легких выявляет:

- изменение прозрачности легочной ткани,

- деформацию легочного рисунка,

- перибронхиальный склероз,

-инфильтративные изменения и др.

ТОМОГРАФИЯ

n Оказывает существенную диагностическую помощь при выявлении бронхоэктазов, полостей легких, ателектазов.

Метод имеет особое значение в дифференциальной диагностике опухолевых и не опухолевых поражений легких и средостения

Бронхологические методы исследования:
бронхография и бронхоскопия

Для проведения этих методов необходима специальная эндоскопическая аппаратура, возможность провести детям обезболивание.

1.Бронхоскопия

Цель: диагностическая и лечебная.

Диагностическая:

-определяет наличие, характер и распространенность эндобронхита,

-строение бронхов,

-наличие или отсутствие опухолей или инородных тел и др.

При наличии ЭОПа и кинокамеры можно провести кинобронхографию

Эмбриогенез

n Закладка дыхательной трубки происходит на 3 – 4 неделе внутриутробной жизни.

n Сосуды легкого закладываются на 5 – 6 неделе.

n Альвеолярная ткань появляется лишь на 6 – 8 месяце внутриутробного развития.

n Окончательно легкое формируется к 6 – 7 летнему возрасту ребенка.

Пороки развития легких (Сазонов А.М., Цуман В.Г.)
Классификация

IV. Аномалии других органов и тканей,

КЛИНИКА

n При односторонней агенезии и аплазии существенную роль играет инфекция в единственном легком, а также скопление мокроты в дивертикуле рудиментарного бронха.

Рентгенология

1. Сужение межреберных промежутков на стороне поражения, расширение на здоровой

2. Гомогенное затемнение на стороне поражения с возможным просветлением в верхнем отделе – пролабирование здорового легкого через переднее средостение – легочная грыжа (медиастинальная)

3. Сколиоз

4. Отсутствие дыхательной экскурсии

5. Отсутствие наружного контура сердца на фоне интенсивного затемнения

6. Приподнятый и не дифференцированный контур диафрагмы

7. Смещение средостения в сторону порока

8. Решающее значение имеет бронхография и АПГ.

II. Гипоплазия легкого или доли - недоразвитие всех структур в процессе онтогенеза

Простая гипоплазия – равномерное поражение объема легкого или доли, сужение бронхов. На бронхограмме нет субсегментарных бронхов «сгоревшее дерево», нет дистальных ветвлений бронхов.

Кистозная гипоплазия – составляет до 60% всех аномалий. Кистозные расширения субсегментарных бронхов и отсутствие в этих участках легочных альвеол. (некоторые авторы относят сюда же мешотчатые бронхоэктазы, поликистоз, сотовое легкое и т.д., поэтому статистически частота от 5 до 60%).

РЕНТГЕНОЛОГИЯ

n Затемнение и смещение средостения в больную сторону, иногда медиастинальная грыжа.

n Бронхограмма – бронхоэктазы и АПГ.

Лечение – оперативное

III. Врожденные кисты легких

Истинные или бронхогенные кисты легких. Порок эмбрионального развития одного из выстланных эпителием мелких субсегментарных бронхов.

Наряду с истинными врожденными кистами существуют, ложные кисты или кистоподобные полости (буллы, которые никогда не содержат жидкости и не склонны к нагноению).

Возможны приобретенные кисты, после СДЛ. Даже морфологически их трудно дифференцировать

А. Открытая киста - сообщается с просветом бронха, закрытая киста не сообщается.

Рентгенологически: открытая киста – шаровидная полость с четкой тонкой стенкой.

Дифференциальный диагноз.

Декомпенсированная форма

n Представляет наиболее серьезную опасность для жизни ребенка. Уже в период новорожденности эта форма проявляется резкой одышкой, цианозом, частыми приступами асфиксии, в следствии гипоксии мозга присоединяются судороги. На стороне поражения грудная клетка выбухает, межреберные промежутки расширены, дыхание отсутствует или резко ослаблено, сердце смещено в здоровую сторону.

n Лечение срочная операция.

Субкомпенсированная форма

n Одышка при физической нагрузке или при присоединении воспаления. Физикально над пораженным легким коробочный оттенок и ослабление дыхания.

n Чаще встречается у детей после года.

Компенсированная форма

n Признаки ОДН менее выражены, чем в предыдущей форме. Однако даже у взрослых при нагрузке может определятся ОДН и бывает напряженный пневмоторакс.

n В компенсированной форме по данным Э.А. Степанова (1963) возможно самоизлечение за счет постепенной нормализации хрящевого каркаса бронхов.

n С другой стороны Holzel и др. (1965) указывали на возможность рецидива процесса после операции. Эти обстоятельства заставляют сдержанно относиться к операции у больных с отсутствием клинических симптомов порока. Хотя А.М. Сазонов и соавт. (1981) единственно радикальным методом при всех формах считают резекцию пораженных сегментов легкого.

n В детской практике чаще всего поражается верхняя доля левого легкого. Могут быть поражения и других долей и даже всего легкого

n Бронхография при декомпенсированной форме противопоказана.

Рентгенология

n Вздутие пораженных отделов легкого с медиастинальной грыжей, органы средостения смещены в здоровую сторону.

n Бронхография выявляет (суб и компенсированные формы) – сужение и деформация долевого бронха и обрыв мелких бронхов со смещением ветвей сдавленных отделов легкого. Бронхи коллабированных долей легкого сближены и собраны в «метелку»

Лобарная эмфизема

Дифференциальный диагноз

Пневмотораксом

Ателектазом доли. (снимки)

V. Легочные секвестрации

Своеобразный порок развития, характеризующийся наличием участка легочной ткани, располагающегося внутри легкого или вне его, имеющего изолированную бронхиальную систему и питающегося за счет аномальной артерии, отходящей от аорты или ее ветвей. (другое название: врожденная бронхопульмональная киста с аномальным сосудом, бронхопульмональная диссоциация, нижнее добавочное легкое, экстралобарное добавочное легкое и др, В.И. Стручков – кистозная гипоплазия с аортальным кровоснабжением)

Внутрилегочная секвестрация

Наиболее частая локализация заднебазальный сегмент, чаще слева (за тенью сердца) гомогенное затенение с несколькими округлыми полостями)

Приток крови от артерий идущих от грудного или брюшного отдела аорты. Венозный отток при внутрилегочной секвестрации в легочную артерию или систему парных и полунепарных вен, а при внелегочной в систему верхней или нижней полой вены.

Бронхография

n Зависит от наличия или отсутствия сообщения пораженного участка с основным бронхиальным деревом (кисты могут вскрываться в просвет бронхов). Нет сообщения – бронхограмма ничего не дает. Есть сообщение – кистозные расширения бронхов.

n При аортографии общей, а лучше селективной получают четкое изображение аномальных сосудов.

БРОНХОЭКТАЗИЯ

- хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, которое характеризуется патологическим расширением бронхов с гнойно-воспалительным процессом в них и пневмосклеротическими изменениями.

n Бронхоэктазии встречаются у 10 до 20% больных страдающих ХНЗЛ (Ю.Н. Гольдина, А.Г. Пугачев 1970).

n Большинство авторов считают бронхоэктазию, болезнью в основном детского возраста (П.А. Куприянов, 1955, А.П. Колесов 1959)

Этиопатогенез

n До настоящего времени не существует общепризнанной теории происхождения бронхоэктазии. Среди факторов, способствующих формированию бронхоэктазий выделяют следующие:

- Врожденные пороки развития бронхиального дерева

- Рецидивирующие воспалительные заболевания легких

- Детские инфекционные заболевания

- Инородные тела трахеобронхиального дерева

- Туберкулез

- Некоторые наследственные заболевания и системные поражения.

- Независимо от этиологических моментов, основное значение в патогенезе бронхоэктазии у детей имеет взаимодействие двух факторов: воспалительного процесса и нарушения дренажной функции бронхов.

Необходимо подчеркнуть, что анатомо-физиологические особенности дыхательный путей у детей (узость хоан, голосовой щели, трахеи и бронхов, обильная секреция слизи, небольшие дыхательные экскурсии грудной клетки) способствуют легкому возникновению обтурации дыхательных путей, особенно в условиях воспаления.

n В патогенезе бронхоэктазий ряд авторов подчеркивает значение расстройства моторики бронхиальной стенки (Климанский В.А).

n Некоторые авторы полагают, что возникновение бронхоэктазии происходит на фоне неполноценного бронха, дизонтогенетические бронхоэктазии.

Классификация

n Вопросы классификации представляют большую сложность, поскольку существуют различные патогенетические концепции бронхоэктазии. Нами принята следующая классификация бронхоэктазии:

1. По генезу: приобретенные и врожденные

Б) резидуальные – там где была операция. (причины – неполноценная дооперационная бронхография, тактические и технические ошибки при операции, послеоперационный ателектаз

Клиника, диагностика

n По клиническому течению различаем 4 формы предложенные В.Р. Ермолоевой:

Легкая

Выраженная

Тяжелая

Рентгенологически

n Грубая тяжестость, сходящаяся к корню.

n Сердечная тень смещается в больную сторону, отмечается симптом «оголенных позвонков», высокое стояние соответствующего купола диафрагмы. Нижние доли в передней проекции представляются в виде треугольной тени, прилежащей к нижнему отделу средостения и сливающийся с диафрагмой («базальный треугольник»)

Бронхологически:

n Бронхоскопия – выявляется локализованный или диффузный, катаральный, гнойный или фиброзно-гнойный эндобронхит.

Бронхография

n Основной метод, важнейшее требование это полное и последовательное контрастирование бронхиального дерева обоих легких. (рентгенограммы).

n Наиболее частая локализация бронхоэктазов (75%): в нижней доле и язычковых сегментах слева; справа нижняя доля реже чем левая, но очень часто средняя доля справа. Двусторонние поражения у детей встречаются в 25 – 30% случаев.

Лечение

n Как самостоятельный метод консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к операции, преимущественно у детей с обширными поражениями превышающими 11 сегментов.

n Наряду с мероприятиями общего характера, направленными на уменьшение интоксикации и повышении реактивности организма, основное значение имеет санация трахеобронхиального дерева, включающая ЛФК, постуральный дренаж, вибрационный массаж, ингаляции со щелочными и муколитическими препаратами, повторные лечебные бронхоскопии.

n Если раньше считалось, что основным методом является консервативное лечение, то в настоящее время хирургический метод стал ведущим.

Легочная гипертензия

Амилоидоз почек

Врожденные бронхоэктазии

1. Синдром Зиверта-Картагенера – триада: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, хронический пансинусит или полипоз.

Наиболее частая локализация бронхоэктазов: средняя доля и нижняя доля слева и язычковые сегменты справа – обратное расположение внутренних органов.

n Лечение: При выраженных очерченных бронхоэктазах – оперативное, которое проводится после санации придаточных пазух и верхних дыхательных путей.

2. Синдром Вильямса-Кемпбелла

Бронхография

n Генерализованные веретенообразные расширения субсегментарных и более мелких бронхов.

ЛЕЧЕНИЕ- консервативное

Клиника, диагностика

n Клиническая картина зависит от уровня расположения инородного тела, его подвижности и времени, прошедшего с момента аспирации.

n Момент аспирации, как правило, сопровождается приступообразным кашлем. Приступ асфиксии развивается при аспирации крупных инородных тел, застревающих в гортани, трахее или главном бронхе. При баллотирующих инородных телах возможны повторные приступы асфиксии.

n Выраженность дыхательных расстройств определяется уровнем блокирования бронхов. При закупорке главного бронха быстро развиваются одышка, цианоз. Выключение из дыхания одной доли легкого сопровождается меньшими респираторными нарушениями. В дальнейшем в клинике становятся определяющими воспалительные изменения в легком, они более выражены при органических инородных телах, которые осложняются бронхоэктазами, нередко абсцедированием, а в ряде случаев кровотечением.

Рентгенологически

n Выявляется синдром Гольцкнехта-Якобсона: толчкообразное смещение тени средостения в сторону инородного тела. Выявляются 3 формы нарушения проходимости дыхательных путей:

1 форма – обтурационная гиповентиляция (инородное тело ограничивает поступление воздуха в легкое на вдохе и выдохе).

2 форма – обурационная эмфизема (на вдохе воздух проникает в легкое, выдох ограничен).

3 форма – обтурационный ателектаз (полная непроходимость на вдохе и выдохе)

ЛЕЧЕНИЕ:

n Дети, особенно с баллотирующими инородными телами дыхательных путей нетранспортабельны и необходимо вызывать специалиста «на себя».

n Удаление инородных тел целесообразно начинать с ларингоскопии, при которой может быть обнаружено и удалено инородное тело гортани и подсвязочного пространства.

n Удаление большинства инородных тел трахеобронхиального дерева производится при бронхоскопии.

n Если инородное тело удаляют в ближайшие дни после аспирации и еще не развились воспалительные явления дальнейшего обследования и лечения ребенок не требует.

n При наличии пневмонии, ателектаза, вызванных инородным телом, состояние больных после удаления инородного тела улучшается, однако необходима интенсивная терапия.

n Если длительность пребывания инородного тела превышает 3 – 4 недели и после его удаления клинически и бронхоскопически остаются признаки воспаления, показано бронхографическое исследование.

Диспансеризация

n Дети, страдающие хирургической патологией легких подлежат обязательному диспансерному учету в поликлинике у пульмонолога и детского хирурга.

n Правильная организация диспансерной службы предусматривает своевременное выявление, направление на обследование и лечение в специализированные стационары с последующей реабилитацией и санаторно-курортным лечением детей.

n При проведении занятий по трудовому воспитанию, выборе профессии – врач должен учитывать будующий род деятельности больного ребенка и давать соответствующие рекомендации

n Последовательно и настойчиво проводимое лечение на всех этапах наблюдения (детская поликлиника – стационар – специализированный санаторий – поликлиника), преемственность лечения в этих учреждениях могут предотвратить прогрессирование болезни, сохранить работоспособность ребенка и в значительном числе случаев добиться клинического выздоровления.

Выявление хирургической патологии легких у детей требует правильного лечения и обследования с острым легочным процессом: рентгенография (а не скопия) легких в вертикальном положении для диагностики процесса и контроля излечения.

Наличие рентгенологических изменений в легких после 1 месяца от начала острого заболевания дает основания ставить диагноз затяжной пневмонии

Затяжная пневмония

n Клинически она проявляется:

- длительным кашлем

- стойко держащимися локальными физикальными изменениями в легких.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология