История жизни (Anamnesis vitae)

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Г.В.И.

Возраст: 87 лет

Профессия (должность): не работает

Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Целиная 216-2

Дата поступления в клинику: 25.01.2013

Дата выписки из стационара:

Дата начала курации: 28.01.2013

Дата окончания курации: 07.02.2013

ЖАЛОБЫ

Основные:

- боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в нижней доли правого легкого);

- периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки;

- повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью;

- общую слабость;

- повышенную утомляемость;

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 17.01.2013,. Проявилось общей слабостью, повышением температуры тела до 38°С, снижением аппетита, потливостью. За медицинской помощью обратилась в поликлинику 25.01.2013.Кашель беспокоил 2 недели,появились боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого). Общая слабость, снижение аппетита, повышенная до 37,2°С температура сохранялись в течение всего дня. Была направлена в терапевтическое отделение Городской больницы №3 с подозрением на пневмонию, где получает лечение в настоящее время. За время пребывания в стационаре состояние больной значительно улучшилось: уменьшились боли в грудной клетке, кашель также стал возникать реже.

История жизни (Anamnesis vitae)

Общебиографический анамнез: родилась 14 янворя 1926 год в г. Барнауле, где и проживает в настоящее время.

Социальный анамнез: родилась в полной семье, была первым ребенком из двух. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительными.

Детство: в детские и юношеские годы росла и развивался нормально; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 16 лет. Барнауле, сейчас не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире. Питание полноценное, рациональное, режим питания соблюдает.

Страховой анамнез: не работает.

Перенесенные заболевания: в детстве болела ОРВИ (1 раз в год),.,хронический бронхит, венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови и растворов кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергические проявления в детстве (экссудативный диатез, крапивница) не отмечались; аллергических реакций (пищевых, лекарственных, химических) не отмечались.

Хронические интоксикации: алкоголь и наркотики не употребляет.

Наследственность:

I

1 2 3 4

II

1 2 3 4

III 1 2

-пробанд, страдающей пневмонией

Легенда: II (2)-пробанд страдает пневмонией. У родственников патологии легких не наблюдается.

Заключение: наследственность не отягощена.

Настоящее состояние (Status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного в постели: активное.

Телосложение: пропорциональное.

Конституция: нормостеническая.

Походка: медленная.

Осанка: прямая.

Рост и масса тела:165 см.,70 кг.

ИНТ = 24

Температура: 36.6°С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы

- цвет: телесной окраски (депигментаций кожи нет)

- эластичность кожи: снижена

- истончения или уплотнения кожи: локального или диффузного истончения или уплотнения нет

- влажность кожных покровов: умеренная

- сыпи (эритемы, розеолы, папул, пустул, петехий, экхимозов, «сосудистых звездочек») не выявлено.

Ногти

- форма: в виде барабанных палочек

- ломкость, поперечная исчерченность: не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка

- развитие подкожно-жирового слоя: умеренно развит (толщина складки в подключичной области 1 см)

- места наибольшего отложения жира: преимущественно в области живота – отеки: не выявлено.

Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Подкожные вены: малозаметные; признаков тромбоза и воспаления (припухлости, покраснения, болезненности) нет.

Голова

- форма: овальная

- размеры: нормоцефалия

- положение головы: прямое

- симптом Мюссе: отрицательный.

Шея

- искривление: не искривлена

- пальпация щитовидной железы: щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены.

Лицо

-выражение лица: живое

- глазная щель: не изменена

-веки: бледной окраски, не изменены (птоза, отечности, дрожания, ксантелазм, дерматомиозиновых очков нет)

- глазное яблоко: одно- и двустороннее выпячивание, западение и резистентность отсутствуют

-конъюнктива: розовая, подконъюнктивальных кровоизлияний и сухости конъюнктивы нет

-склеры: белые, инъекцирование сосудов отсутствует

- зрачки: круглые, одинаковых размеров, миоза и мидриаза нет. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена

- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

- нос: прямой, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют

- губы: углы рта симметричные, рот открывается полностью. Цвет губ розовый. Высыпания (язвы, герпетическая сыпь, телеангиоэктазы), трещины, симптом «кисета» отсутствуют

- полость рта: запаха изо рта нет. Наличие афт, пигментаций, кровоизлияний, пятен Бельского-Филатова-Коплика, телеангиоэктазий на слизистой полости рта не выявлено.Слизистая преддверия полости рата бледно розового цвета, умеренно увлажнена, сосудистый рисунок выражен умеренно, изъязвлений не наблюдается, переход красной каймы губ в слизистую плавный

- зубы: отмечается кариозное поражение отдельных зубов.

Зубная формула:

Обозначения: с- кариозный зуб

о- зуб отсутствует

к – коронка

о к с с с

О о с к к

- язык: лабилен, розового цвета, величина не изменена, поверхность влажная, обложен белым налетом на спинке. Трещин, изязвлений, следов контакта с зубами не выявлено, сосочки языка умеренно выражены.

- миндалины: правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, изязвлений и гнойных пробок нет.

Осмотр

Конфигурация суставов: деформации, припухлости, дефигурации, девиации («веретенообразная», «шаровидная», «плавники моржа», «шея лебедя», «булавовидная», «редискообразная», «бутоньерка», Х-образная, О-образная, саблевидная формы) суставов нет.

Величина окружности суставов:

- левая верхняя конечность: локтевой - 26 см, лучезапястный – 17 см,

- правая верхняя конечность: локтевой -26 см, лучезапястный – 17 см,

- правая нижняя конечность: коленный сустав – 35 см, голеностопный сустав-26

- левая нижняя конечность: коленный сустав – 35, голеностопный сустав - 26 см.

Окраска кожи над суставами не изменена.

Степень развития мышечной системы умеренная (атрофий, гипертрофий, контрактур нет).

Поверхностная пальпация:

Температура кожи над поверхностью суставов не изменена,

Оценка болезненности и подвижности суставов: болезненность по ходу суставной щели и периартикулярных точках отсутствует; болезненность при активных (изометрических) движениях в суставах отсутствует; объём активных и пассивных движений в полном объёме. Симптомы: сжатия кисти в кулак, Томайера, подбородок-грудина, Форестье, Отта, Шобера, «фабере», Кушелевского – отрицательные.

Наличие суставных шумов: суставные шумы (треск, нежная или грубая крепитация) отсутствуют.

Глубокая пальпация:

Наличия выпота в полости суставов, утолщения синовиальных оболочек, «суставных мышей» – не отмечается,

Выявление болезненности: при двупальцевой бимануальной пальпации болезненности нет, симптом «поперечного сжатия» отрицательный.

Оценка мышечной системы: статическая и динамическая силы не снижены, пареза и параплегии нет, нормотония.

Перкуссия: кости при поколачивании безболезненны.

Осмотр грудной клетки

- форма грудной клетки: нормостеническая

- наличие ассиметрии: обе половины симметричны

- экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная

- тип дыхания: смешанный

- частота дыхательных движений в минуту – 26(нормопноэ). Ритм дыхания правильный, глубина дыхательных движений умеренная

- экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация грудной клетки:

- определение эластичности: грудная клетка эластична

- болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует

- голосовое дрожание усилено в области нижней доли правого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии справа).

- ощущения трения плевры при пальпации нет.

Данные сравнительной перкуссии:

Перкуторно отмечается притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI м/р.

Данные топографической перкуссии легких:

Нижние границы легких

Активная подвижность нижнего легочного края:

Аускультация легких

При аускультации в 9 парах точек выслушивается везикулярное дыхание, с его ослаблением в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в этой области.

Бронхофония: усилена в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р.

Осмотр живота

- форма: живот округлой формы

- симметричность: симметричный

-участие передней брюшной стенки в акте дыхания: передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания

- наличие перистальтических и антиперистальтических движений: видимых через брюшные покровы перистальтических и антиперистальтических движений не наблюдается

- развитие подкожных венозных анастомозов «голова медузы» не определяется

- окружность живота 85 см на уровне пупка.

Поверхностная пальпация живота:

- болезненность: местной и разлитой болезненности - не определяется

- напряжение брюшной стенки: не напряжена

- наличие грыжевых отверстий: грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии нет

- симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный

- обнаружение опухолевых образований: опухолевых образований не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром– 3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно-напряженного цилиндра с грушевидным расширением книзу, урчит при пальпации, безболезненная, гладкая,диаметр 3,5 см.

Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см. безболезненный, без урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная.

Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра, диаметром3,5 см. безболезненный, без урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная. Червеобразный отросток не пальпируются.

Нижняя граница желудка (методом пальпации, аускульто-перкуссии, аускульто-аффрикции) определяется на протяжении 10 см, на 3 см выше пупка в виде валика.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, безболезненная, не урчит, величиной 4-5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпация печени:

Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи – отрицательные.

Пальпация селезенки: Селезенка в горизонтальном и боковом положении на правом боку, по Сали – не пальпируется.

Перкуссия живота:

• Перкуторный звук - тимпанический.

• Симптом Менделя - отрицательный.

• Свободная жидкость в брюшной полости (симптом флюктуации) не выявляется.

• Границы печени по Курлову: - по правой среднеключичной линии - 9см

- по передней срединной линии -8см

- по левой реберной дуге - 7см

• Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина – отрицательные.

Размер селезёнки по Курлову: длинник селезенки: 8 см, поперечник селезенки: 6 см.

Аускультация живота:

Выслушивается шум перистальтики кишечника, шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями не выслушивается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра выделяем следующие синдромы:

1. Синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани: Имеются жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); напериодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. При пальпации – усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области.

2. Синдром бронхиального раздражения: Жалобы на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. Аускультативно: влажные мелкопузырчатые хрипы в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI- VII м/р.

3. Синдром интоксикации: Жалобы на повышение температуры тела до 38 С⁰ с ознобом, чувство слабости, недомогания, повышенную потливость.

Этапы предварительного диагноза и их обоснование:

Пневмония:

На основании выявленных синдромов (синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиального раздражения, интоксикации), анамнеза заболевания – острое начало заболевания (общая слабость, недомогание, температура тела 38 С⁰ , болезненность в грудной клетке на глубине вдоха справа в нижней части грудной клетки, кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки). Внебольничная:

Заболевание возникло вне стен стационара; не было пребывания в местах, связанных с оказанием медицинской помощи.

Нижней доли правого легкого:

На основании данных объективного обследования: определение наличия инфильтрации легочной ткани в области нижней доли правого легкого, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания.

Нетяжелое течение:

ЧД – 26

ЧСС – 80 – нормокардия

АД – 130/80

Поражена локализуется в нижней долей правого легкого

Отсутствуют признаки тяжелого течения заболевания: ОДН (ЧДД 26 и более в минуту), гипотенезия – САД менее 90 мм рт.ст., ДАД менее 60 мм рт.ст., двух- или многодолевое поражение, нарушения сознания, внелегочной очаг инфекции, отсутствие олигурии и анурии.

Таким образом, на основании выделенных синдромов, анамнеза жизни и анамнеза болезни, можно поставить предварительный диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелое течение

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Методы верификации возбудителей:

- бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определения чувствительности к АБ;

- микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму (определить принадлежность возбудителя к Гр+ и Гр -);

-серологическое исследование: выявление специфических At к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу;

- определение Ag легионеллы в моче (ИФ метод);

-ПЦР для диагностики хламидий м микоплазмы.

2. Обязательные параклинические исследования:

-Общий анализ крови (определение признаков острого воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ);

- Биохимический анализ крови (протеинурия, фибриноген, СРБ, при тяжелом течении функциональные тесты печени, почек – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);

- Общий и цитологический анализ мокроты, в том числе исследование на КУБ;

- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (точная локализация и распространение процесса);

- УЗИ (наличие жидкости в плевральной полости);

3.Вспомогательные методы обследования:

- Фибробронхоскопия (получить секрет нижних дыхательных путей при подозрении на рак легких);

- КТ и МРТ(при подозрении на наличие опухоли, выявление изменения в средостении);

- ЭКГ (для исключения признаков перегрузки правых отделов сердца);

- Спирография (состояние бронхиальной проходимости, исключение других заболеваний дыхательной системы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика, является туберкулез легких.

Рентгенологические отличия пневмонии и туберкулезного инфильтрата:

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;

-Диета – стол № 15, обильное питье.

Медикаментозное лечение:

1а.Этиотрапное лечение:а) оксациллин (4,0-6,0).- Антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов для парентерального введения. Действует бактерицидно (нарушает синтез клеточной стенки микроорганизмов). Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. (индолположительные штаммы), некоторых анаэробных микроорганизмов.

2. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Анальгин- ненаркотический анальгетик, с анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Побочные действие - угнетение кроветворения, аллергические реакции.

Rp:Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d №5 in amp.

S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.

3.Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости. Бромгексин - муколитик. Механизм действия: разжижает мокроту и увеличивает ее объем, облегчает ее выведение, способствует отхаркиванию и уменьшает воспаление в легких. Регулирует образование гликопротеидов, вызывает деполяризацию мукополисахаридов слизи, снижает синтез гликополисахаридов; в результате повышается образование эндогенного сурфактанта.Это облегчает скольжение слизи.

Rp.Tab. Bromgexini 0.008

D.t.d№40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

.

4. Поливитаминные комплексы

5.Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.

Дневник наблюдения

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная: Г.В.И., 87 лет, поступила в терапевтическое отделение Городской больницы №3 25.01.2013 для стационарного лечения с предварительным диагнозом: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелое течение

На момент поступления в клинику пациент предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость

Больному проводилось следующее обследование:

Общий анализ крови

СОЭ 25мм/ч

Эритроциты 5,30 *10 в 8 степени

Тромбоциты158*10 в 12 степени

Hb 159

Лейкоцитарная формула

Э Б ПЯ СЯ Л М

1 1 4 70 19 7

Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Билирубин общий 8,7мкмоль/л

Прямой 0 мкмоль/л

Сахар крови 3,8ммоль/л

Мочевина 2,8ммоль/л

К 4,5ммоль/л

Na 142ммоль/л

СРБ +++

АсАТ 26мкмоль/л

АлАТ 33мкмоль/л

Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления

Рентгенография грудной клетки

Заключение: Инфильтрация в нижней доле правого легкого.

ЭКГ от

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.

PQ – 0,15

P – 0,1

QRS – 0,06

Q-T – 0,34

ST – без особенностей

Рентгенография грудной клетки Заключение: Усилен легочной рисунок, инфильтрата нет.

Проводилась следующая терапия:

- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;

-Диета – стол № 15, обильное питье.

Rp: Amocsillini 0,25

D.t.d № 10 in.tab.

S. по 1 т.3 р.в сутки

Rp:Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d №5 in amp.

S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.

IV. Патогенетическая терапия:

1) кокарбоксилаза внутривенно по 0,05г один раз в сутки;

Rp: Contricali 10000 ЕД

D.t.d № 10 in. amp.

S.вводить в/в по5 мл.медленно

Rp:Асidi Ascorbinici 5 %

D.t.d № 10 in.amp.

S.вводить в/в 3 раза в сутки.

.

Rp.Tab. Bromgexini 0.008

D.t.d№40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

.

4. Поливитаминные комплексы

Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.

На фоне проводимой терапии самочувствие больной улучшилось. Нормализовалась температура тела, купирован интоксикационный синдром, прекратился кашель и боли в области грудной клетки. На рентгенограмме отмечается положительная рентгенологическая динамика- очаговых и инфильтративных теней нет. Корни структурны. Плевральные синусы свободны. Срединная тень не изменена.

Рекомендовано:

1. «Д» учет у участкового терапевта, пульмонолога.

2. Исключить приёма внутрь бензина.

3. Дыхательная гимнастика.

4. Своевременное и рациональное лечение ОРВ заболеваний.

.

Прогноз:

Прогноз для жизни благоприятный. Нетяжелое течение заболевания, отсутствие осложнений в период лечения обуславливает отсутствие угрозы для жизни пациента.

Прогноз для здоровья благоприятный, проведенный курс терапии привел к исчезновению клинических проявлений и исчезновению затемнения на рентгенограмме. Таким образом, отмечается выздоровление пациента.

Прогноз для трудоспособности благоприятный. Перенесенное заболевание не привело к инвалидности или к ограничению психической и физической активности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни и эндокринологии, Часть1. Составители д.м.н., проф.

123Следующая ⇒

Поделиться:

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США