Инструкция по заполнению учетной формы №003/у

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 10Следующая ⇒

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 066/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

Выбывшего из стационара

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

Пол Муж. Дата рождения ___________________________________________________

Жен. год, месяц, число

2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Оборотная сторона ф. № 066/у

10. Диагноз стационара

11. В случае смерти (указать причину):

I. Непосредственная причина смерти а) __________________________

(заболевание или осложнение ____________________________

основного заболевания)

Заболевание, вызвавшее или б) __________________________

обусловившее непосредственную

причину смерти:

Основное заболевание указывается в) __________________________

последним

II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

12. Хирургические операции

13. Обследован на RW "..." 19.. г. Результат _______________

14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

Подпись ___________________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболевании, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом.

Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 026/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА

(для школы, школы-интерната, детского дома,

детского сада, яслей-сада)

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________

М

______________________ Дата рождения _________________________________ Пол -

Д

Адрес ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________ Телефон ___________________

Обслуживающая поликлиника № _________ Телефон ___________________

Сведения о родителях

а) жилищно-бытовые условия ______________________________________

б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________

Внешкольные занятия

Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________

Иностранный язык (да, нет) _______________________________________

Музыка (да, нет) ________________________________________________

Другие занятия _________________________________________________

Перенесенные заболевания

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

стр. 2 ф. № 026/у

Сведения о госпитализации Санаторном лечении

Травмы, операции

Пропуск по болезни

стр. 3 ф. № 026/у

Сведения о диспансерном наблюдении <*>

стр. 4 ф. № 026/у

стр. 5 ф. № 026/у

Данные флюорографических

(рентгеновских) исследований Данные лабораторных исследований

Дегельментизация

Санация полости рта

стр. 6 ф. № 026/у

стр. 7 ф. № 026/у

стр. 8 ф. № 026/у

Подписи врачей ______________________

(педиатр, специалисты)____________________

____________________

____________________

стр. 9 ф. № 026/у

стр. 10 ф. № 026/у

Осмотр перед профилактическими прививками

Профилактические прививки

Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

стр. 11 ф. № 026/у

Профессиональная консультация с указанием

медицинских противопоказаний к профессиям

Рекомендации к занятиям спортом

Данные текущего медицинского наблюдения

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?