Приложение №4 к Договору №                               от                      г.

Приложение №4 к Договору №                               от                      г.

Информированное добровольное согласие родителей (законных представителей) ребенка

на медицинское вмешательство

«____» ________20____г.

Я ___________________________________________________________________________________                (Ф.И.О. законного представителя заполняется собственноручно)

законный представитель ребенка_ _______________________________________________________    

(Ф.И.О. ребенка)                                                                выражаю______________________________________________________________________________ (согласие - заполняется собственноручно)

 даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть). Я информирован и осознаю цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.Информация изложена в доступной для меня форме. На все интересующие вопросы я получил(а) понятные ответы. Я сообщил(а) сведения о наличии у моего ребенка заболеваний, о болезнях и операциях, перенесенных ранее, назвал(а) все жалобы и отклонения от нормы, особые реакции. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Подпись законного представителя  ______________              _______________________   

                   (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Доверенность на ребёнка

без сопровождения родителей

Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), дата рождения ___________, место рождения: ________________, место жительства: ________________________________________________________, паспорт N ___________ выдан _________________, являясь ____________ _______________________________________________________ (родителем, усыновителем, опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации)

доверяю Пиценко Наталии Владимировне, дата рождения: 26.04.1973, место рождения: гор. Сосновый бор, Ленинградская область, паспорт № 4118 916750, выдан ГУ МВД России по С-Пб. и Лен. обл.,

доверяю Лазаревой Варваре Дмитриевне, дата рождения: 16.12.2000, место рождения: гор. Санкт-Петербург, паспорт № 4020 767085, выдан ГУ МВД России по С-Пб и Лен. обл.,

сопровождать по территории России нашего несовершеннолетнего(-юю) сына (дочь) __________________________________________, (фамилия, имя, отчество), дата рождения _____________, место рождения: ________________, место жительства: ________________________________________________________, паспорт/свидетельство о рождении N _____________ выдан ______________________,

представлять наши интересы по отношению к ребенку во всех официальных органах, нести ответственность за его жизнь и здоровье на период ____14.07.2022-28.07.2022_____ для посещения

Ленинградская область, Приозерский район, остров Коневец

Доверенность выдана на срок до:____28.07.2022________

Подпись законного представителя           ______________              _______________________       

                   (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология