Экстренное извещение. Об инфекционном заболевании,. Пищевом отравлении, осложнении после Прививки

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 50 из 66Следующая ⇒

Экстренное извещение

об инфекционном заболевании,

пищевом отравлении, осложнении после прививки

1.Фамилия, имя, отчество пациента ------------------------ -----

2. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

3.Дата рождения: -------------------------------------------------

4. Адрес фактического проживания пациента -----------------------

--------- --------------------------------------------------------

(город, село, улица, номер дома, квартиры, домашнего телефона)

5. Наименование и адрес места работы учебы, службы, номер служебного

телефона------------- --------------------------------------------       

6. Дата:

Появления первых клинических признаков инфекционного заболевания,

пищевого отравления, осложнения после прививки

                                   « «      20 г.

первичного обращения за медицинской помощью по поводу инфекционного

заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки

                                   « «      20 г.

установления первичного/окончательного диагноза инфекционного

заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки

(нужное подчеркнуть)

                                       « «      20 г.

последнего посещения места работы, службы, учебы

                                   « «      20 г.

госпитализации в организацию здравоохранения

                                   « «      20 г.

7. Госпитализирован в организацию здравоохранения:   

__________________________________________

        (указать наименование)

8. Диагноз заболевания------------------------------------------------

первичный/окончательный (нужное подчеркнуть)

9. Код заболевания по МКБ-10------------------------------------------

10. Диагноз подтвержден лабораторно: да/нет(нужное подчеркнуть)

11. Предположительное место и дата заражения( пищевого отравления),

Потенциальные факторы передачи------------------------------------  

12. Сведения об иммунизации больного(при заболеваниях, управляемых иммунологически*

13. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения __________________________________________

14. Дата и время передачи по телефону информации об инфекционном

заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию**____________________________________

15. Сведения о лице, передавшем по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию, должность_________________ инициалы, фамилия________________________

16. Сведения о лице, принявшем в санитарно-эпидемиологической организации по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки: должность инициалы, фамилия_________________________________

17. Регистрационный номер, присвоенный информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в «Журнале учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки» по форме № 060у в санитарно-эпидемиологической организации

18.Дата почтового отправления настоящего экстренного извещения.

«_____»_________20____г.

 Лицо, заполнившее извещение

    (должность)                              (подпись)                  (инициалы, фамилия)

*заполняется в организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, располагающих картой профилактических прививок больного по форме 063/у.

**из фельдшерско-акушерского пункта информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки дополнительно передается в организацию здравоохранения, в чьем подчинении находится.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?