Информированное согласие на обработку персональных данных

Анкета

гражданина, выразившего согласие заключить договор о целевом обучении

Наименование образовательной организации высшего образования ____________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование специальности (код специальности)_________________________________________________________________________________________________

Фамилия ______________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Место рождения ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность______________________________________

Серия ___________ номер __________________ Кем и когда выдан ____________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства (с индексом), номер телефона______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Сведения о полученном уровне общего образования и (или) профессионального

образования (среднее общее, среднее профессиональное, высшее образование):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Год окончания общеобразовательной организации (указать) __________________

Наименование общеобразовательной организации (в соответствии с уставом):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дополнительные сведения (указываются по желанию гражданина) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата _____________                               Подпись гражданина ________________

Приложение

к Анкете

гражданина, выразившего согласие заключить договор о целевом обучении

Информированное согласие на обработку персональных данных

(заполняется собственноручно)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес фактического проживания, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

даю согласие на автоматизированную обработку

министерством здравоохранения Новосибирской области, медицинской организацией, министерством образования Новосибирской области, государственным автономным учреждением Новосибирской области «Агентство формирования инновационных проектов «АРИС» моих персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, пол, место рождения и место проживания, номер телефона, сведения об образовании, паспортные данные

(наименование организации, получающего согласие и перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

в целях заключения договора о целевом обучении     

 (цель обработки персональных данных)

ведение электронного реестра граждан, изъявивших желание заключит договор о целевом обучении, составление списка граждан для заключения договоров о целевом обучении и последующее направление данного списка в министерство образования Новосибирской области

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

Настоящим удостоверяю достоверность своих персональных данных

Срок действия настоящего согласия 10 лет, со дня дачи согласия

(срок, в течение которого действует согласие)

Согласие может быть отозвано в любой момент. Для этого необходимо обратиться в министерство здравоохранения Новосибирской области (Красный проспект, 18, каб. 655) с личным заявлением

порядок его отзыва)

( собственноручная подпись субъекта персональных данных, дата)

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США