Анатомо-физиологические особенности иммунной системы

МДК.02.01.1. Лечение больных терапевтического профиля

311 группа Специальность 31.02.01 Лечебное дело

21.03.2023

Лекция

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АЛЛЕРГОЗОВ

План

1. Аллергические реакции, их классификация.

2. Поллиноз, крапивница, отек Квинке: причины, клинические признаки, тактика по отношению к пациенту, принципы лечения и ухода за больным, прогноз.

3. Сывороточная болезнь: причины, клинические признаки, тактика по отношению к пациенту, принципы лечения и ухода за больным, прогноз.

4. Анафилактический шок: причины, клинические признаки, неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Инструкция к теоретическому занятию:

1. Повторите анатомо-физиологические особенности иммунной системы, стадии, типы аллергических реакций.
2. Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради (принципы лечения острых аллергозов, особенности ухода за больными)
3. Проверьте, насколько хорошо вы освоили материал лекции, для этого дайте ответы на вопросы теста.

Актуальность темы

Аллергические заболевания (аллергозы) – группа заболеваний, в основе которых лежит аллергия. Аллергия – состояние повышенной чувствительности организма на повторное введение аллергенов – веществ, вызывающих аллергические реакции.

В последние годы повсеместно отмечается распространение аллергических реакций, которое колеблется в разных странах от 1 до 50% и более. Читают, что аллергозы поражают примерно около 10% населения земного шара.

Такой резкий всплеск заболеваемости аллергией связан с усилением аллергического нагрузки на человека и изменением ее способности реагировать на эту нагрузку. Экологическая ситуация, которая с каждым днем ухудшается, и, как следствие, повышенная проницаемость для аллергенов барьерных тканей, нерациональное питание, неадекватная медикаментозная терапия, бесконтрольное использование антибиотиков, постоянное стрессовую нагрузку, малоподвижный образ жизни, изменения в климате приводят к тому, что склонность организма к воздействию аллергенов, даже тех, которые существовали всегда, постоянно повышается.

Кроме того, современные технологии, используемые при строительстве жилья, офисов и предприятий, их внутренняя отделка, приводят к ухудшению внутренней экологии человека, что также способствует повышению чувствительности организма к аллергенам.

Важным фактором риска для развития аллергии является наследственность. Когда один из родителей болен аллергией, то вероятность ее развития у ребенка достигает 30-40%. Когда оба родителя страдают этим заболеванием, то риск достигает 70-75%.

Органами, ответственными за иммунитет, являются лимфатическая ткань (лимфоузлы), красный костный мозг, тимус (вилочковая железа). В них вырабатываются иммунокомпетентные клетки: базофилы, лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки, которые защищают организм (фагоцитируют иммунные комплексы – антиген-антитело, нейтрализуют антигены, вырабатывают медиаторы, цитокины, интерлейкины, цитохромы и др.). Иммунитет – поддержание постоянства внутренней среды организма с помощью гуморальных (кровь) и тканевых реакций. В гуморальном иммунитете основным фактором является образование иммунного комплекса антиген-антитело, который фагоцитами крови выводится из организма. В нем участвуют 5 классов иммуноглобулинов: Ig A (защита слизистых оболочек), Ig G (защита от микробов и вирусов), Ig М (защита от грамотрицательных микробов), Ig D (защита системной соединительной ткани), Ig E (защита от аллергии). В тканевом (клеточном) иммунитете антител нет. Состояние невосприимчивости организма при тканевом иммунитете связано с Т-лимфоцитами и их взаимодействием с гуморальным фактором вилочковой железы.

Острые аллергические заболевания - это своеобразная повышенная чувствительность организма к белкам (полным антигенам) и гаптенам (неполным антигенам), представляет собой защитную реакцию, развивающуюся на иммунологической основе в ответ на повторное воздействие стимула (аллергена). У здоровых людей эти состояния не возникают. Термин «аллергия» означает иную реакцию. Все аллергены делятся на экзогенные (неинфекционные и инфекционные) и эндогенные (аутоаллергены).

Попадая в организм, аллерген вызывает сенсибилизацию, а при повторном контакте - реакцию с соответствующим повреждением собственных тканей. Сенсибилизация - это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к антигенам (аллергенам) экзогенного и эндогенного происхождения. Это не болезнь, а повышенная готовность ответить аллергической реакцией на повторное введение аллергена.

Аллергическая реакция имеет стадийность:

А. Стадия иммунных реакций (сенсибилизации) – переход от нормальной реактивности к повышенной на любое вещество. Стадия длится с момента первичного поступления аллергена в организм до формирования иммунной реакции на этот аллерген (около 2 недель). В эту стадию идет накопление антител и образуется клон сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела – это иммуноглобулины, которые представлены молекулами белка, которые образуются при взаимодействии В-лимфоцитов с антегеном и направлены против аллергена, который идуцировал их синтез. В большнстве случаем это IgE.

Необходимо отметить, что сенсибилизация может длиться месяцы, годы, а иногда и всю жизнь. Сенсибилизация может быть активной (в самом организме возникаю иммунные процессы) и пассивной (при переливании крови от сенсибилизированных индивидуумов несенсибилизированным). В этой стадии нет никаких клинических проявлений. Реакцию можно определить с помощью лабораторных методов.

Б. Стадия патохимическую изменений - возникает в основном на повторное попадание аллергена или (реже) на тот аллерген, который сохраняется в организме более двух недель. Контакт между антигеном и связанным с клетками IgE является началом IgE - опосредованной реакции. Это приводит к нарушению структуры мембраны, что запускает реакцию: быстро освобождаются из гранул гистамин, фактор хемотаксиса эозинофилов, гепарин и др.

В. Стадия патофизиологических изменений, собственно, стадия клинических проявлений, которые могут возникать очень быстро (от нескольких секунд до шести часов) - это гиперчувствительность немедленного типа (ГНД) или постепенно (24-48 часов), - это гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Эта стадия состоит из реакций клеток, тканей и организма в целом при воздействии комплекса антиген-антитело и биологически активных веществ. Наблюдается поражение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, тучных и гладкомышечных клеток и др. Повреждение тканей и органов определяется как травма клеток, так и нарушением их нервной регуляции, вызывает нарушения со стороны дыхания, кровообращения и функций ЦНС - в конечном варианте страдает весь организм.

Различают 4 типа аллергических реакций:

1. В основе первого типа лежит реагиновый механизм (Е-зависимый, немедленный) тип реакции. Они чаще развиваются при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (бытовым, растительным, пищевым аллергенам – химическим веществам, конъюгированным с белком собственного организма).

2. Второй тип аллергической реакции – цитотоксический, протекающих при участии иммуноглобулинов класса J и М, а также при активизации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Кроме того, под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических изменений и других факторов они становятся чужеродными, приобретая свойства аутоантигенов.

3. Иммунокомплексный тип реакции, третий тип, - одна из распространенных разновидностей аутоиммунной патологии. Под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических веществ отдельные локусы белков, циркулирющих в кровотоке, видоизменяются и становятся антигенными. Этот тип реакции развивается при аллергических дерматитах, сывороточной болезни, лекарственной и пищевой аллергии.

4. Четвертый тип – клеточный, тканевой(замедленный) тип реакции, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Встречается при инфекционно зависимой бронхиальной астме, альвеолитах, местных реакциях и др.

К реакциям немедленного типа относятся крапивница, отек Квинке, поллиноз, риноконьюнктивальный синдром, ларинготрахеит, приступ бронхиальной астмы, анафилактический шок, пищевая аллергия, холодовая аллергия. К реакциям замедленного типа относятся дерматиты, экзема, аллергический миокардит, аллергический гепатит, аллергический васкулит, анемия.

Поллиноз

Группа аллергических заболеваний (сенная лихорадка, ринит, коньюнктивит), максимально выраженные в период наибольшей концентрации пыли (аллергена) в воздушной среде. Поллиноз в период цветения растений характеризуется коньюнктивитом, выраженным аллергическим ринитом, при которых отмечаются покраснение глаз, обильные выделения из носа, отек слизистой носа (насморк, зуд в носу, чихание). Риноконьюнктивальный синдром в период цветения растений повторяется из года в год, тогда как при сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашней пыли) подобный синдром чаще проявляется во время уборки квартиры. Поллиноз может возникнуть при повторном приеме различных лекарственных средств или контакте с ними.

В США, Франции, Венгрии, Югославии основная причина – пыльца амброзии, в странах Европы – пыльца деревьев и злаковых трав. В странах СНГ отмечают 3 периода течения поллиноза:

1.Весенний – с середины апреля до конца мая (цветение ольхи, орешника, березы) Отмечен у 7-10% больных.

2.Летний – с начала июня до конца июля (цветение луговых злаковых трав – тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей, жостер) – 75-77% больных.

3.Летне-осенний – с конца июня до октября – цветение сложноцветных (полынь) и маревых (лебеда) – 6%.

Аллергенные и антигенные свойства пыльцы связывают с белками и небелковыми азотсодержащими соединениями с молекулярной массой от 10 до 32х103. Установлено наличие общих антигенов в пыльце различных видов луговых трав, а так же в пыльце деревьев. Т.е. пыльца любого растения содержит как специфичные для данного вида антигены, так и общие с другими видами растений.

Антигены пыльцы присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и других частях растений. Поэтому около 1/3 больных поллинозом отмечают 2 вспышки заболевания – одну с конца апреля до середины мая, связанную с пыльцой, а другую, в октябре при листопаде, особенно в сухую теплую осень, вызванную пылью сухих листьев.

Уход и лечение

Обычно лечение проводится в амбулаторных условиях. Прежде всего, проводится прекращение контакта пациента с аллергеном. С этой целью исключаются продукты, имеющие общие антигенные свойства с пыльцой растений: орехи, соки, фрукты, хлеб и все мучные изделия, растительное масло. При аллергии к перу птицы исключаются мясо птицы, яйца.

Специфическая иммунотерапия проводится по назначению врача. Пациенту вводятся аллергопротекторы (ломусол, оптикром), антигистаминные средства (диазолин, пипольфен, кларитин, супрастин, лоратадин), иммуномодуляторы (видезан, спленин), симптоматические средства (нафтизин, галазолин, санорин и др.) в индивидуальных дозах.

Крапивница

Очень распространенное заболевание. Примерно каждый третий человек перенес в жизни хотя бы один раз крапивницу. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 20-60 лет, что может быть связано с особенностями их нейроэндокринной системы.

Аллергическое заболевание, связанное с нарушением проницаемости сосудистой стенки и часто сопровождающееся поражением сердечно-сосудистой системы. Причиной являются многие лекарственные препараты (пенициллин, анальгин, сульфаниламиды, витамины и др.), пищевые продукты (яйца, молоко, рыба, алкоголь и др.), укусы перепончатокрылых насекомых, пыльца растений, грибковые, бактериальные аллергены, физические факторы (УФО, тепло, холод). Заболевание связано с выделением гистамина и образованием в крови антител. Гистамин вызывает расширение капилляров и повышение проницаемости сосудов, что ведет к гиперемии, появлению волдырей, зуду и отеку.

Классификация

1. Аллергический вариант

a) без сопутствувющих заболеваний органов пищеварения;

b) с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения.

2. Псеводоаллергический вариант

a) в связи с перенесенными ранее гепатотоксическими воздействиями (инфекции: гепатит А, Б, брюшной тиф, дизентерия);

b) в связи с увеличенной чувствительностью к ненаркотическим анальгетикам;

c) в связи с паразитарными заболеваниями.

Характеризуется мучительным локальным или распространенным кожным зудом, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе, быстрым развитием волдырей и таким же быстрым и бесследным их исчезновением. Волдырь является возвышающимся над кожей зудящим образованием плотной консистенции, четко ограниченным размером от булавочной головки до ладони и больше, овальной, кольцевидной, линейной формы бледно-розового или фарфорово-белого цвета. Волдырь может быть представлен единичной локализацией или большими сливающимися образованиями. Иногда на поверхности волдыря развиваются пузырьковые или буллезные элементы, порой с геморрагическим содержимым. Волдыри быстро развиваются и быстро бесследно исчезают.

Приступ острой крапивницы может сопровождаться слабостью, головной болью. недомоганием, повышением температуры тела. Необходимо учитывать, при крапивнице сосудистая проницаемость нарушена и в сосудах сердца, что приводит к очаговому или диффузному миокардиту с нарушением сердечного ритма и проводимости.

Продолжительность острого периода – от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница, длящаяся более 3 месяцев, называется хронической. Развитие рецидивов при хронической крапивнице связано с нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта, изменением обмена веществ, глистными инвазиями, очагами хронической инфекции, повышенной чувствительностью к холоду, теплу или солнечной радиации.

Принципы лечения крапивныцы.

Лечение определяется этиологическими и патогенетическими механизмами и фазой процесса. Общие мероприятия направлены на госпитализацию больного, назначения ему лекарственных препаратов, голодание и быстрое выведение аллегренов из организма путем повторных очистительных клизм или приемом адсорбентов.

При положительном эффекте в восстановительном периоде ставится задача выявить аллерген, вызывающий крапивницу. Питание обычно начинают с одного вида продукта, который принимают утром натощак в небольшом количестве, затем постепенно расширяют рацион. Появление свежих высыпаний в виде волдырей после приема какого-нибудь исследуемого продукта подтверждает этиологическую значимость данного продукта в развитии аллергической крапивницы. В целях предупреждения рецидивов заболевания рекомендуют строго придерживаться диеты с исключением из рациона продуктов, являющихся аллергенами. При подозрении на лекарственную основы крапивницы назначают голодание на 1-3 суток, дают солевые слабительные, делают очистительную клизму.

Для лечения крапивницы широко используют медикаментозные препараты, особенно в патохимической стадии, которые обладают антигенными свойствами: димедрол, супрастин, фенкарол в соответствующих терапевтических дозах как внутрь, так и парентерально на протяжении 2 недель. При необходимости продолжительного применения препаратов их меняют каждые 10 дней.

Лечение гистоглобулином показано в основном при хронической рецидивидрующей крапивнице, обусловленной пищевыми продуктами.

Глюкокортикоиды показаны в тяжелых случаях.

Лечение больных с псевдоаллергическиой крапивницей и патологией органов пищеварения, паразитарными заболеваниями должно быть направлено на это заболевание.

Отек Квинке (ангионевротический отек) – заболевание, при котором внезапно появляется различной величины ограниченное уплотнение кожи и подкожной клетчатки, эластической консистенции, преимущественно на лице. Иногда отек захватывает подкожную клетчатку и слизистые.

Причины: отек Квинке вызывают самые разнообразные аллергены или их сочетания (пищевые продукты, медикаменты, бактерии, косметические средства и др.). В последние годы в качестве основной причины выступают антибактериальные препараты. Развитие отека Квинке может возникнуть в связи с дефицитом ингибитора С1 – первого компонента комплемента. Этот дефект наследуется как доминантный аутосомный признак.

Отмечается напряжение, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка, мошонки и т. д. Опасны поражения в области гортани. При отеке язычка и стекловидном отеке гортани отмечается затрудненное дыхание и глотание. Голос сиплый, грубый кашель, лицо синюшное. Процесс может охватывать всю гортань (диффузный отек) или часть ее (локальный отек). Иногда при этом возникает отек слизистой пищевода, желудка, кишечника, давая клиническую картину «острого живота». Сохраняется отек от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно. После медленного стихания остается болезненность в области пораженного участка кожи. При локализации отека на слизистых оболочках внутренних органов развивается картина поражения этого органа или системы органов - дизурические явления при поражении почек, симптомы острого гастрита, аппендицита, кишечной непроходимости и др. При пищевой аллергии отек Квинке может принимать хроническое течение и длиться месяцами. Чаще болеют женщины.

Принципы лечения.

Госпитализация в стационар обязательна. При отеке гортани больного направляют в ЛОР – отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость в трахеостомии.

Неотложная терапия включает экстренное назначение

1. эпинефрина (адреналина) – 0,3-0,5 мг п/к или в/в медленно в разведении до 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия,

2. в/м – 2 мл 2,5% раствора пипольфена; супрастин – 2 мл 2% раствора или димедрол 2 мл 5% раствора;

3. преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 50-125 мг в/в.

4. лазикс 2-4 мл 1% раствора в/в в изотоническом растворе.

При отеке гортани проводят интубацию трахеи, ингаляции кислорода, при необходимости – трахостомию.

При наследственном отеке Квинке показано переливание свежезамороженной плазмы (содержит ингибитор С1-компонента комплимента).

После купирования острых явлений аллергического отека пациент переводится на курсовое лечение антигистаминными препаратами внутрь.

В случаях легкой степени отека Квинке достаточно перорального применения современных антигистаминных средств без выраженного седативного эффекта (телфаст, кларитин).

Прогноз, как правило, благоприятный при своевременной госпитализации и лечении, трудоспособность быстро восстанавливается. После лечения больных направляют к врачу-аллергологу с целью проведения дальнейшего обследования и наблюдения.

Уход за больным с крапивницей и отеком Квинке

Сестринский диагноз: мучительный локальный или распространенный кожный зуд; озноб; тошнота; рвота; боль в животе; быстрое развитие волдырей; напряжение, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка, мошонки; затрудненное дыхание и глотание; сиплый голос; грубый кашель; одышка; асфиксия.

При острой крапивнице, вызванной приемом внутрь лекарственных или пищевых веществ, следует, прежде всего, очистить желудок и кишечник с помощью промывания желудки, дачи солевых слабительных (сернокислая магнезия) и повторных очистительных клизм. Нужно незамедлительно прекратить контакт с аллергеном, организовать гипоаллергизирующее питание. По назначению врача вводятся антигистаминные препараты. При тяжелом течении проводятся мероприятия по предупреждению миокардита. С этой целью назначаются врачом строгий постельный режим, гипоаллергизирующая диета, десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, глюконат кальция), кортикостероиды (преднизолон).

При развитии крапивницы и отека Квинке в связи с пищевой аллергией обязательно проводятся разгрузочные дни (молочные, арбузные, кефирные, яблочные и др.) с последующей гипоаллергизирующей диетой и выявлением аллергена.

Сывороточная болезнь – тяжело протекающее аллергическое заболевание, которое возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в состав противостолбнячной и других сывороток и препаратов.

Причиной возникновения сывороточной болезни является введение в организм гетерологических или гомологических белковых препаратов. К гетерологическим препаратам относят антитоксические (против столбняка, стафилококковой инфекции, яда змей) и антилимфоцитарные сыворотки. Белки этих сывороток являются антигенами, которые вызывают развитие сывороточной болезни. Гомологические белковые препараты (плазма крови и ее компоненты – сывороточный альбумин, гамма – глобулин) также вызывают развитие сывороточной болезни. Симптомы заболевания могут возникнуть при введении некоторых лекарственных препаратов, содержащих белок животного происхождения: гормонов (инсулин, АКТГ), экстрактов печени и др. У детей сывороточная болезнь возникает реже, чем у взрослых. Инкубационный период продолжается обычно 7-12 дней с момента введения препарата, но может сокращаться до нескольких часов или продлеваться до 2 месяцев.

Клинические симптомы разнообразны. Острый период начинается с повышения температуры. Больных беспокоят боли, скованность и припухлость в суставах. Около места введения сыворотки появляется сыпь, которая затем распространяется по всему телу. Увеличиваются лимфоузлы и селезенка. В патологический процесс, как правило, вовлекается сердечно-сосудистая система (боли в сердце, одышка, сердцебиение, может быть гипотония, поражение миокарда). При тяжелом течении могут поражаться органы пищеварения, возникает гемолитическая анемия. Поражение со стороны нервной системы – невриты и полиневриты. Осложнениями сывороточной болезни могут быть миокардит, гломерулонефрит, гепатит, полиневрит, энцефалит.

Острый период при легкой и средней тяжести течения продолжается 5-7 суток, изменения носят обратимый характер. При тяжелом течении патологический процесс продолжается 2-3 недели

Принципы лечения. Больной должен быть госпитализирован для предупреждения возможных осложнений. Режим назначается врачом в зависимости от тяжести течения болезни. Диета № 15, гипоаллергизирующая (исключаются яйца, цитрусовые, рыба, молоко, кофе, шоколад).

Лечебные мероприятия зависят от формы проявления заболевания. При легкой форме ограничиваются применением препаратов кальция (10% кальция глюконат или хлорид 10 мл), десенсибилизирующих средствах (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил) в таблетках или парентерально. При средней тяжести или тяжелой форме заболевания обязательно введение глюкокортикостероидов (преднизолон 20-30 мг/сут) с постепенным снижением дозы через 2-3 недели. Патогенетическое средство для лечения является применение гепарина (10000-20000 ЕД/сут) под контролем свертывающие системы крови. Для устранения зуда назначают обтирание 5% ментолового или 1% раствором салицилового спирта.

Сестринский диагноз: гипертермия; зуд; боль в суставах; геморрагическая сыпь; отеки; слабость.

При уходе за больным обеспечивают: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным исследованиям. Также фельдшер проводит: беседы о значении режима и гипоаллергизирующей диеты в лечении сывороточной болезни, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных средств.

Прогноз благоприятный, если не возникает тяжелого поражения внутренних органов.

Профилактика. Применение лекарственных сывороток строго по показаниям, улучшение их качества, дробное введение сыворотки по Безредке. Когда в анамнезе есть указания на аллергические реакции, а с лечебной целью необходимо применение противостолбнячной сыворотки, то необходимо употребить не сыворотку, а человеческий иммунный гамма-глобулин.

После проведенного в стационаре лечения для профилактики рецидивов не рекомендуется употреблять конину, кумыс, иметь контакт с животными, из крови которых вырабатывалась лечебная сыворотка (для предупреждения развития перекрестных реакций).

Анафилактический шок. Состояние, угрожающее жизни пациента вследствие острой сосудистой недостаточности. В отличие от кардиоваскулярной формы шока (при инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, эмболии легочных артерий) с наличием острой недостаточности левого (правого) желудочка при анафилактическом шоке на начальном этапе развития преобладает острая сосудистая недостаточность. Анафилактический шок могут вызвать любой лекарственный препарат, любая сыворотка, вакцина, пыльца и др. В том числе и при неправильном аллергологическом обследовании или специфической гипосенсибилизации при поллинозах - пищевые продукты, холодовые пробы и др. Часто развивается у больных, леченных данным препаратом с аллергическими осложнениями, или принимавших препарат, имеющим с ним общие антигенные свойства; или у лиц с лекарственной сенсибилизацией (медицинские работники).

Способствующие факторы: лекарственный анафилактический шок развивается чаще у больных, страдающих аллргическими заболеваниями (полипозы, нейродермит, крапивница, бронхиальная астма и др.). Вероятность шока возрастает при повторном введении лекарственного препарата, укусе насекомого, приеме пищевого аллергена и т.д.

Обычно возникает среди полного здоровья, однако наличие аллергического анамнеза и аллергических реакций в виде ринита, крапивницы и др. может быть предвестником этого тяжелого состояния.

Стадии анафилактического шока:

1-я стадия - иммунологическая. После первого контакта со стимулом происходит сенсибилизация организма с повышенной чувствительностью.

2-я стадия - патохимическая. Активация и освобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина) и образование новых активаторов (брадикинина и др.).

3-я стадия - патофизиологическая. После повторного контакта со стимулом происходит спазм гладкой мускулатуры, аллергическое воспаление, полнокровие и отечность органов и тканей.

Патогенез АШ. В типичных случаях – реакция протекает как немедленная реакция 1 типа. Биологически активные вещества, поступившие в кровь (гистамин, серотонин, брадикинин и др.) проявляют многообразное действие на различные органы и системы. Важнейшее звено патогенеза – гемодинамические нарушения. Они возникают под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повышение проницаемости и потерю тонуса сосудистого русла, что приводит к уменьшению ОЦК. Затем снижается ударный объем сердца и резко падает АД. Нарушается так же микроциркуляция. Вследствие уменьшения капиллярного кровотока развивается нарушение обмена веществ в тканях, приводящее к метаболическому ацидозу.

Клиническая картина.

Развивается быстро (через несколько секунд – минут – до получаса после попадания в организм аллергена). Первые симптомы обычно – головокружение, головная боль, чувство страха, беспокойства, холодный пот, одышка, сердцебиение, ощущение стеснения в груди, приступы кашля. В некоторых случаях одновременно возникает кожный зуд, уртикарные высыпания, аллергический отек, боли в животе, рвота, судороги. В дальнейшем картина варьируется: может развиться прогрессирующая гипотония, отек и кровоизлияния во внутренние органы, отек гортани и асфиксия. В тяжелых случаях больной быстро впадает в бессознательное состояние.

По ведущему синдрому выделяют следующие варианты:

1.Гемодинамический вариант АШ характеризуется преобладанием симптомов нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Признаки нарушений функции внешнего дыхания и ЦНС выражены относительно слабее

2.При асфиктическом варианте АШ ведущим является острая дыхательная недостаточность и нарушение газообмена. Тяжесть состояния обусловлена отеком слизистой гортани и частичной или полной обтурацией ее просвета, резким бронхоспазмом, интерстициальным или альвеолярным отеком легких.

3.Для церебрального варианта характерны изменения со стороны ЦНС. Отмечается головная боль, тошнота, психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги.

4.При абдоминальном варианте развивается картина «острого живота» с болями в эпигастрии и симптомами раздражения брюшины, вздутием живота, рвотой, кишечными кровотечениями.

Основные причины смерти от АШ:

1.Острая сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением микроциркуляции, стазом и тромбозом

2.Асфиксия в результате отека Квинке гортани, тяжелого бронхоспазма, отека слизистой бронхов, накопления слизи и обтурация их просвета.

3.Тромбоз сосудов и кровоизлияния в жизненно важных органах.

Часть больных может сразу потерять сознание. Большинство пациентов отмечают слабость, одышку экспираторного типа, сухой кашель, чувство сдавления в груди, страх смерти, ринорею, головокружение, снижение зрения, «пелену» перед глазами, потерю слуха, зуд, чувство жара, озноб, боли в животе, боли в сердце, тошноту, рвоту, позывы на стул и мочеиспускание и т.д., после чего нередко наступает потеря сознания. Время проявления симптомов колеблются от нескольких секунд или минут до 2 ч.

Объективно: цианоз или гиперемия кожи, сыпь, бледность, холодный пот, одышка экспираторного характера. Зрачки расширены. Нитевидный пульс, низкое или не определяющееся АД. Тоны сердца глухие, тахикардия. В легких могут быть сухие хрипы. Пена в углах рта, резкий отек языка, непроизвольная дефекация.

Длительность симптомов зависит от правильности и своевременности лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Смерть может наступить через 5-30 мин от асфиксии или через 24-48 и более часов от тяжелых изменений в почках, печени, сердце, мозге.

Принципы лечения и уход за больными.

Больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Транспортировка – только после выполнения на месте неотложных мероприятий. Больного следует положить на твердую поверхность на спину, приподнять ноги, запрокинуть голову, зафиксировать язык.

Основными принципами неотложной помощи при анафилактическом шоке являются скорость и точность выполнения лекарственных назначений.

       На этапе первичной (немедленной) терапии выполняют следующие мероприятия:

1. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена

Выполнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую дегрануляцию тучных клеток и базофилов и выделение медиатора.

Прежде всего необходимо прекратить введение лекарственного препарата или другого аллергена, сохранив венозный доступ, наложить жгут проксимальнее места введения аллергена. Жгут снимают каждые 10-15 минут на 3-4 минуты.

Место инъекции аллергена нужно инфильтрировать 0,3 мл 0,1% раствора адреналина (замедление всасывания аллергена).

2. Введение адреналина

- стимулирует α-адренорецепторы сосудов и повышает АД;

- стимулирует β1-адренорецепторы миокарда и оказывает инотропное действие;

- стимулирует β2-адренорецепторы бронхов и оказывает бронходилятирующее действие;

- подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток и базофилов.

Наиболее часто на первом этапе адриеналин вводят п/к в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора, затем, при необходимости, повторяют инъекции еще 2 раза с интервалом в 20 минут.

При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотонии адреналин в дозе 0,5 мл можно вводить под язык или в/в 3-5 мл 0,01% раствора. Для получения 0,01% раствора необходимо к 1мл 0,1% раствора адреналина добавить 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение адреналина в/в должно производиться медленно в течение 5 минут. Можно вводить адреналин в/в капельно: 1 мл 0,1% раствора разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, инфузию начинают с 0,1 мкг/кг/мин, регулируя скорость в зависимости от АД.

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани, проводят эндотрахеальную интубацию, переводят больного на ИВЛ. Если интубацию провести не удалось, выполняют трахеостомию. При невозможности проведения ИВЛ осуществляют искусственное дыхание «изо рта в рот».

4. Восполнение ОЦК

В/в капельное введение коллоидных и кристаллоидных растворов. Вводят раствор Рингера, физиологический раствор 1000 мл, полиглюкин 400 мл. Объем жидкости определяют исходя из АД и ЦВД, величины диуреза. При отсутствии эффекта в течение 2-3 часов (АД не повышается) вводят в/в свежезамороженную плазму, альбумин.

5. Применение глюкокортикостероидных препаратов

120-300 мг преднизолона внутривенно медленно в течение 5 минут. Эти дозы можно повторять каждые 6 часов до купирования острой реакции. При невозможности в/в ведения препарата вводят в/м.

6. Применение вазопрессорных аминов.

При сохранении упорной гипотензии вводят в/в капельно допмин (дофамин) в дозе 15-17 мкг/кг/мин.

Допмин – предшественник норадреналина, в указанной дозе стимулирует α-адренорецепторы и значительно повышает АД. 200 мг препарата растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. 1 капля такого раствора содержит 50 мкг препарата). Вводят в/в капельно со скоростью 15 мкг/кг/мин (для больного массой 70 кг скорость введения примерно 1000 мгк/мин или 20 кап/мин).

Для стойкой гипотензии можно применять в/в капельно норадреналин 1 мл 0,2% раствора в 250 мл со скоростью 20-25 кап/мин.

7. При остановке сердца или развитии фибрилляции желудочков проводят реанимационные мероприятия.

Этап последующей терапии.

1. Применение антигистаминных средств

Блокируют Н1-рецепторы гистамина, но не оказывают «немедленного действия и не являются средством спасения жизни». Их применяют для снятия кожного зуда, отека Квинке, уменьшения длительности шока. Лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики (они обладают гипотензивным действием). Их можно вводить в/м (димедрол 1% - 1-2 мл, супрастин 2%-1мл или внутрь.

2. Эуфиллин применяют для устранения брохоспазма, если адреналин его не устранил. Вводят 10мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл физиологического раствора под контролем АД (возможно понижение АД!).

3. Продолжение ингаляций кислорода.

4. Коррекция ацидоза (4% раствор натрия гидрокарбоната 150-200 мл/сут).

5. Поддержание проходимости дыхательных путей.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны находится в стационаре не менее 10-12 дней. После выписки больной должен находится на ДУ в аллергологическом кабинете.

Профилактика. Важнейшей профилактической мерой анафилактического шока является сбор анамнеза и отказ от назначения медикаментов без достаточного основания, в первую очередь тех, которые вызывают аллергическую реакцию. У больных с подозрением на медикаментозную аллергию наибольшее практическое значение имеет проведение провокационной подъязычной пробы с ¼ разовой терапевтической дозы медикамента. Проводится также проба внутрикожного введения лекарственного препарата малыми дозами.

После перенесенного анафилактического шока, вызванного укусом насекомых, больные должны иметь при себе в течение сезона существования этих насекомых наборы для самостоятельных инъекций адреналина.

Домашнее задание:

Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева. Е.Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. Ростов н/Д : Феникс, 2012. – 652 с. : ил. – (Среднее профессиональное образование) с. 621-630

Изучите материал темы, сделайте краткий конспект

При изучении материала темы вы можете воспользоваться учебным видео

Анафилаксия https://www.youtube.com/watch?v=K-RTfyNqMS0&t=222s

Отек Квинке https://www.youtube.com/watch?v=uofWwPMlVQM

Анафилактический шок https://www.youtube.com/watch?v=hhc3N5K2QBU

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение понятиям «аллергия», «аллерген».

2. Классификация аллергических реакций.

3. Какие аллергический реакции относятся к реакциям немедленного типа?

4. Что такое крапивница?

5. Расскажите о классификации крапивницы.

6. Назовите основные симптомы крапивницы.

7. Расскажите о принципах лечения крапивницы.

8. Что такое отек Квинке?

9. Симптомы отека Квинке.

10. Расскажите об основных лечебных мероприятиях при отеке Квинке.

11. Дайте определение сывороточной болезни. После каких препаратов развивается сывороточная болезнь?

12. Назовите принципы лечения сывороточной болезни.

13. Назовите меры профилактики сывороточной болезни.

14. Дайте определение анафилактического шока.

15. Назовите причины и факторы, способствующие развитию анафилактического шока.

16. Расскажите о неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Дайте ответы на вопросы теста https://onlinetestpad.com/ufgwnlr6owina

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности