Адрес фактического проживания (указывается, если не совпадает с адресом регистрации)

↑

Стр 1 из 2Следующая ⇒

 ___________________________________________________[1]

___________________________________________________

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

Паспорт: серия: ____________ № ______________________,

выдан: кем:__________________________________________

____________________ когда: «______» _______________г.,

код подразделения:___________________________________

дата рождения: ______________________________________

место рождения:_____________________________________

Адрес объекта, в отношении которого подается заявление:___________________________________________

____________________________________________________

Адрес регистрации ___________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Адрес фактического проживания (указывается, если не совпадает с адресом регистрации)

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Тел. ________________________________________________

Эл.почта (E-mail)_____________________________________

Номер лицевого счета/договора_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ        Я,________________________________________________________________________________________________

действуя от себя лично/ по доверенности (нужное подчеркнуть)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ПО ДОВЕРЕННОСТИ

на основании доверенности _{________________________________________________________________________________________________________}________

                                            ^{Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия}

_{________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,}

^{представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)}

от имени _____________________________________________________________________________________________

^{(ФИО, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ -}

_____________________________________________________________________________________________________,

^{ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)}

отказываюсь от получения (выбрать нужное и отметить V)

печатной версии платежного документа посредством почтовой доставки его по адресу: _______________________________________________________________________________________________________.

Прошу Вас осуществлять доставку платежного документа на электронную почту: _______________________________________________________________________________________________________.

Меня предупредили, и я согласен, что передача данной информации (в том числе персональных данных) будет производиться по каналам общедоступной сети Интернет в открытом, нешифрованном виде, а также, что для обеспечения возможности прочтения файла с электронной квитанцией на моем компьютере должна быть установлена программа Adobe Acrobat Reader.

О смене электронного адреса и других данных (№ телефона, ФИО и т.д.) обязуюсь уведомить Вас в течение 10 (десяти) дней*.

отказываюсь от получения электронной версии платежного документа посредством его доставки на электронный адрес:

__________________________________________________________________________________________________.

Прошу Вас осуществлять доставку платежного документа в почтовый ящик на бумажном носителе по следующему адресу:

_________________________________________________________________________________________________

О смене адреса и других данных (№ телефона, ФИО и т.д.) обязуюсь уведомить Вас в течение 10 (десяти) дней*.

Настоящим я даю _______________[2] (ИНН _____________[3]) согласие на обработку моих (моего Представляемого) персональных данных, в том числе для организации договорных отношений, исполнения обязанностей и реализации прав, предоставленных в рамках договоров (соглашений) между  Ресурсоснабжающей организацией и мной (моим Представляемым), исполнения иных обязанностей, налагаемых на  Ресурсоснабжающую организацию в соответствии с действующим законодательством.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ без распространения), блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств без трансграничной передачи.

Приложение: Копии 2,3 страницы паспорта.

___________________________________                                                              ____________ ______________

                     ^{(ФИО полностью)                                                                                                                                                   (подпись)                     (дата)}

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*В случае несвоевременного сообщения о любых изменениях, _______________[4] не несет ответственности за неполучение информации.

Принял(а) _______________________       «______»_______________20__г.

[1] Указывается должность и ФИО лица, на чье имя направляется заявление – данный текст не включается в заявление и заполняется в зависимости от организации и территории деятельности

[2] Задается автоматически: АО «ЭК «Восток» или ДЗО. В случае заключения договора энергоснабжения с АО «ЭК «Восток» указывается наименование АО «ЭК «Восток» и наименование ДЗО – данный текст в документ не включается

[3] ИНН задается автоматически АО «ЭК «Восток» или ДЗО. В случае заключения договора энергоснабжения с АО «ЭК «Восток» указывается ИНН АО «ЭК «Восток» и ИНН ДЗО - данный текст в документ не включается

[4] Задается автоматически: АО «ЭК «Восток» или ДЗО. В случае заключения договора энергоснабжения с АО «ЭК «Восток» указывается наименование АО «ЭК «Восток» и наименование ДЗО – данный текст в документ не включается

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США