на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

↑

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Адрес

Форма № 079/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка 

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

.

.

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации 

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

5. № школы

класс

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания 

7. Проведенные профилактические прививки 

8. Состояние здоровья:

Диагноз:

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

9. Физическое развитие 

10. Физкультурная группа 

11. Рекомендуемый режим 

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

М.П.

“

”

года

оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

14. Перенесенные заболевания 

15. Контакт с инфекционными больными 

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере

16. Общее состояние в динамике 

17. Масса тела: при поступлении

при отъезде

18. Динамометрия 

19. Спирометрия 

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря 

“

”

года

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику. Бланкер.ру

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?