О наследовании гендерных расстройств

Важные и интересные факты: (Часть записана в тетради, обязательно смотри ее тоже)

1. Транссексуализм является устаревшим термином, который больше не используется экспертами при изучении гендерной дисфории.

2. Традиционно исследователи выделяют два типа гендерной дисфории. Ранняя гендерная дисфория проявляется в раннем детстве и встречается у равного количества мальчиков и девочек. Как правило, ребенок проявляет большой интерес к одежде, игрушкам и поведению противоположного пола. Ребенок может даже проявлять принадлежность к другому полу и предпочитать играть со сверстниками противоположного пола в то время, когда большинство детей дружат только с представителями своего пола.
Поздняя гендерная дисфория возникает в период полового созревания или позже. Во многих случаях люди сообщают о склонности к гендерному несоответствию с детства, но сопротивляются этим побуждениям до подросткового возраста , когда эти чувства перерастают в гендерную дисфорию.

3.

4. Относительно стабильное представление о половой принадлежности формируется у ребенка к 3-5 годам и обычно не меняется на протяжении всей последующей жизни.

5. К ВОПРОСУ ОБ ОТНОШЕНИИ К ЯВЛЕНИЮ ГД В МИРЕ:Международная классификации болезней (МКБ) и 10-го, и 11-го пересмотра разрабатывалась с позиций операционального подхода. С января 2022 г. в России специалистам в своей работе предстоит ориентироваться на Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), которая значительно отличается от предыдущей МКБ-10. Категории МКБ-10, имеющие отношения к половому развитию и ориентации, удалены. Весь блок F.64 «Рaсстройства половой идентификaции» «трансгендерность» заменён термином «Гендерное несоответствие» («Gender incongruence») и перенесен из раздела «Психические расстройства и расстройства поведения» в раздел о сексуальном здоровье («Conditions related to sexual health»)

6. К ПУНКТУ НОМЕР 6 – О ПРИЧИНАХ, ОСОБЕННОСТЯХ ТЕЧЕНИЯ ГД У ДЕТЕЙ – В современной психиатрии отмечается тенденция пересмотра многих традиционных взглядов, превалирование операционального подхода. При этом диагноз определяется обязательным наличием определенного количества выявленных симптомов, соответствующих присутствующим в классификации. Кроме того, выделяются симптомы, обязательные при данном расстройстве, и факультативные, которых может и не быть. Таким образом, синдром рассматривается как свободное сочетание симптомов, имеющих относительно равнозначное диагностическое значение в структуре синдрома, что не соответствует клинической реальности, не предполагает проведения анализа причинно-следственных отношений симптомов в структуре синдрома, как это принято в традиционной психиатрии. Международная классификации болезней (МКБ) и 10-го, и 11-го пересмотра разрабатывалась с позиций операционального подхода.

Были вынесены 3 диагностических критерия, причем более серьезных, чем в предыдущем варианте классификации, разработанные в МКБ-11 в рубрике: «Гендерное несоответствие в детском возрасте». Собственно, критерии:

· Сильное желание быть человеком ассоциируемого пола (испытывать к себе отношение окружающих людей как к человеку ассоциируемого пола)

· Сильная неприязнь или дискомфорт по отношению к своим первичным и к предстоящему появлению вторичных половых признаков, желание избавиться от них, желание иметь первичные и вторичные половые признаки, соответствующие ассоциируемому полу

· Увлечение играми, занятиями и совершение действий, типичных для ассоциируемого пола, больше, чем для приписанного при рождении

Последний критерий не имеет веса при отсутствии двух предыдущих и не дает основания для постановки диагноза. Такой факт лишь свидетельствует об ином варианте гендерного поведения.

Признаки должны быть стойкими и сохраняться в течение не менее двух лет в препубертатном периоде. Также в препубертате все медицинские вмешательства детям не рекомендованы, а все психологические воздействия должны осуществляться с осторожностью и быть основанными на тщательной экспертизе, чтобы не повлиять на дальнейший выбор ребенка.

 В отличие от МКБ-11, в Американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition - DSM-5) «гендерное несоответствие в детском возрасте» названо «гендерной дисфорией в детском возрасте». Предложено 8 диагностических критериев, наличие 6 из которых является обязательным для постановки диагноза. Причем возрастных ограничений нет, и для постановки диагноза достаточно наличия симптоматики в течении 6 месяцев. То есть диагноз «гендерная дисфория в детском возрасте» может быть поставлен ребенку, которому еще не исполнилось пяти лет, несмотря на то что развитие устойчивой половой неконгруэнтности требует времени, возникает преимущественно в позднем детском или раннем подростковом возрасте.

Важно отметить, что у детей младшего возраста поведение, соответствующее той или иной гендерной роли, определяется следующими факторами:

· Дружественные связи с детьми своего или противоположного пола

· Выбор фантастического персонажа для исполнения его роли во время игры

· Интерес к игрушкам, характерным для того или иного пола

· Выбор маскарадных костюмов

· Некоторые дети с ранних лет тайком примеряют одежду матери или сестры (чаще мальчики), используют их косметику с целью получения определенного рода удовлетворения. Причину этого удовлетворения в раннем возрасте такие дети, само собой, установить самостоятельно не могут и даже не пытаются. Им просто комфортно находиться в таком амплуа.

У детей более старшего возраста механизмы поведения имеют несколько иной характер, а именно – метод сравнения личностных качеств ребенка и стереотипных представлений о мужественности и женственности через определенные наиболее яркие особенности, присущие мужскому и женскому полу соответственно.

Существуют два подхода специалистов к формированию гендерной идентичности у детей, отражающие их приверженность к либеральной этике или к этике «золотой середины».

Первый подход (либеральный) способствует развитию той гендерной идентичности, которую спонтанно выражает ребёнок. В основе этого подхода лежит игнорирование биологически обусловленного полового диморфизма. Гендерная идентичность рассматривается как спектр сочетания гендеров, а не как социально сконструированная гендерная бинарность. Руководствуясь этим, ребёнку не дают установок и информации об особенностях гендера, позволяют развиваться «свободно», без ожиданий от него определенности. При этом подходе проявляют «толерантность» к ребенку и без выяснения причин гендерного несоответствия принимают его «выбор». При этом объясняют самому ребенку, его родителям и друзьям, что на строение тела можно не обращать внимания, ориентироваться лишь на свои изменчивые желания. Ребенку предлагается присвоить себе любое понравившееся имя, носить любую одежду, несмотря на то, что он ждет от взрослых рекомендаций, правил, установок, без которых жизнь его трудна.

Именно такой подход часто порождает формирование изменчивого гендера, так как становлению персональной идентичности, ее устойчивости препятствуют противоречия смысловых установок развивающегося ребенка и существующих в культуре представлений о половых ролях и стереотипах поведения. Примером могут служить некоторые семьи в современной Великобритании, в которых родители предоставляют детям возможность в зависимости от настроения, желания одеваться то как девочка, то как мальчик. Называют таких детей «гендерфлюидами», так как они примеряют разные роли. Такая игра может нравиться, но неопределенность мешает выработке поведенческих стереотипов. Сверстники, как правило, негативно относятся к воспитанным таким образом гендерфлюидам, что затрудняет их социализацию, порождает тревогу. Чтобы избежать дискриминации детей с изменчивым гендером и с гендером, не соответствующим большинству сверстников, рекомендуется проводить беседы о допустимости любых его проявлений, а воспитание в рамках гендера, типичного для своего пола, считают неэтичным.

Тем, кто недоволен своим гендером, помогают добиваться своих прав. Также считается необходимым воздействовать на окружение в целом, активно проводя политику против дискриминации на почве гендерной вариативности. С этой целью в Швеции открывают детские сады, в которых применяют гендернонейтральный подход: не читают книг, основанных на гендерных стереотипах, во время занятий и игр при общении используют не имеющее определенного рода шведское местоимение «hen» вместо «он» и «она». Салли Хайнс (Sally Hines) считает, что таким образом «дети наконец стали получать помощь, в которой они так долго нуждались. … Дело не в том, что среди детей стало больше трансгендеров, — пишет она, — а в том, что трансгендерные дети перестали молча страдать». Она приводит противоречащую такому подходу версию, согласно которой дети становятся гендерно вариативны, не получая подкрепления поведенческим реакциям, свойственным соответствию гендера и присвоенного при рождении пола, но игнорирует ее.

Второй подход («золотой середины») способствует принятию своего тела и развитию соответствующих гендерных ролей. При этом подходе поведение и установки, соответствующие полу, приписанному при рождении, одобряются и поддерживаются. Специалисты, использующие этот подход, считают, что множественные медицинские вмешательства и проживание в мире, стигматизирующем гендерную неконформность, — менее желанный результат, чем тот, который помогает ребёнку комфортно жить в согласии гендера и своего пола, приписанного при рождении. При возникновении гендерного дискомфорта выясняются его причины, предпринимаются попытки их нивелировать путем коррекции воспитания, проведения психотерапии игровой, семейной…

Формирование устойчивого гендера затруднено у ребенка, если внешние условия не способствуют этому. Гендерный вариант поведения и предпочтения сами по себе не могут являться диагностическим признаком. Для этого необходимо наличие неприязни по отношению к некоторым видам анатомического несоответствия с желаемым полом. Гендерный дискомфорт, желание быть человеком другого пола могут возникнуть активно по многим причинам. Например, в связи с сиблинговыми расстройствами при действительном или явном предпочтении родителями сиблинга другого пола, при зависти к успехам, причиной которых неверно считают половую принадлежность и пр.

Как правило, подобные мысли преходящи, однако могут вызывать серьезные переживания. В качестве примера причин поддающегося коррекции ситуативного гендерного дискомфорта, можно привести случаи из практики:

Вера П., 6,5 лет, заявила, что лучше быть мальчиком, так как папа хотел сына, а с ней играть не хочет.

Коля Д., 5 лет, сказал, что девочкой быть лучше, объяснив это тем, что тогда бабушка дала бы поиграть со своей старинной куклой.

Катя З., 7 лет, сказала, что мальчиком быть лучше, так как «девочкам придется потом рожать детей, а это больно» и т.д.

Подобные несоответствия гендера акушерскому полу можно и нужно корректировать, а не закреплять, давая ребенку право настаивать на нем. Выявление гендерного дискомфорта у ребенка — повод для серьезного разговора. Это необходимо, так как дальнейшее развитие варианта изменчивого гендера может привести к формированию заниженной самооценки, невротических расстройств, у подростков может стать причиной деструктивного поведения, суицидов.

«Всемирная профессиональная организация трансгендерного здоровья» (WPATH), говоря о проблемах психологических вмешательств для детей и подростков, поддерживает первый подход, считает неэтичными вмешательства, «направленные на изменение гендерной идентичности и гендерного самовыражения в сторону, более соответствующую полу, приписанному при рождении». Гендерная неконформность может быть временным явлением. Дети, демонстрирующие гендерную неконформность в дошкольном возрасте и в возрасте начальной школы, могут перестать проявлять её в более позднем возрасте. Проведенные исследования дают очень разноречивые сведения по поводу того, сколько детей с гендерной дисфорией сохраняют ее к подростковому возрасту. Одни указывают, что лишь 12%, по другим данным — до 50%. По-видимому, такой разброс результатов объясняется влиянием окружения и подходами специалистов к формированию их гендерных предпочтений.

При воспитании 88% детей, проявлявших недовольство своим гендером, но утратившиx гендерную дисфорию к подростковому возрасту, вероятно, применялся подход «золотой середины». Выяснялись причины их гендерного дискомфорта, проводилась работа по возможному их устранению, одобрялось и поддерживалось поведение и установки, соответствующие полу, приписанному при рождении. К подростковому возрасту у них уже не было признаков дисфории, стигматизации, вопрос о медицинской коррекции не стоял. В результате снизился риск развития депрессий, наркотизации, ауто- и гетероагрессивности.

50% детей с гендерным дискомфортом, сохранивших его к подростковому возрасту, по-видимому, воспитывались в либеральной атмосфере поощрения непринятия своего тела, в которой считались неэтичными вмешательства, направленные на принятие ребенком пола, приписанного при рождении. Это способствовало развитию и усугублению симптомов дисморфоманического синдрома в подростковом возрасте. При этом, видимо, приветствуется и считается этичным грубо нарушать половое созревание нормального здорового организма, назначая гормоны, его блокирующие, прерывать становление репродуктивной функции. Игнорируются такие тяжелые побочные явления такой «терапии», как отмечаемый многими исследователями повышенный риск развития артериальной гипертонии, тромбоза, инфаркта миокарда, рака. Таким образом, блокированием полового созревания организм ранее биологически здорового ребенка ввергают в состояние болезни. Такая тактика фактически гарантирует то, что в будущем они «выберут» пожизненный прием гормонов противоположного пола (подвергая себя рискам развития рака и других заболеваний). Также с большой долей вероятности они будут рассматривать калечащую и ненужную хирургическую операцию, цель которой путем изменения нормальных частей своего тела и физиологии («операции по коррекции пола», «аффирмативные хирургические вмешательства» и пр.) добиться косметических необратимых внешних изменений первичных и/или вторичных половых характеристик, в некоторой степени соответствующих желанной гендерной идентичности.

В результате отрицания гендерной дисфории как психологической проблемы и попыток подойти к проблеме со стороны тела, применяя гормональную терапию и операции по «смене пола», дети оказываются обреченными на тяжелую судьбу постоянно принимающих гормональные препараты. У них, как правило, плохое качество здоровья, они склонны к депрессии, к развитию зависимостей, испытывают трудности создания семьи. Причем попытки объяснения причин этих проблем стигматизацией, дискриминацией таких людей несостоятельны. В Швеции — в стране, где борьба с дискриминацией трансгендеров и пропаганда их нормальности активно и давно ведется на государственном уровне, — люди с гендерным несоответствием по сравнению с другим населением значительно чаще совершают суициды [16]. Количество детей, которые ищут лечения в связи с гендерной дисфорией, стремительно растет. Правительство представило законопроект о трансгендерах, в котором предлагалось понизить возрастную границу для хирургических вмешательств на половых органах с 18 до 15 лет. После этого Государственное управление социальной защиты населения получило письмо, подписанное врачами, учеными и близкими пациентов. В нем высказывались опасения, что гендерная дисфория может быть связана с модой и оказаться «заразной», как это бывает с пищевыми расстройствами и самоповреждением. Среди детей с гендерной дисфорией, настроенных на «лечение», немало тех, чьи проблемы в долгосрочной перспективе окажутся не соответствующими такому решению. Поэтому риски, связанные с быстрым медицинским вмешательством в отношении молодых людей, у которых внезапно проявилась гендерная дисфория, нельзя считать допустимыми. 10% прооперированных открыто говорят, что сожалеют об этом, но большинство, понимая необратимость последствий проведенного вмешательства, также сожалеют, но молчат об этом. Отмечены случаи суицидов прооперированных как в подростковом возрасте, так и позднее [8].

Мы придерживаемся второго подхода «золотой середины», позволяющего оказывать детям адекватную психологическую и психотерапевтическую помощь.

Нельзя не согласиться, что в случае выявления признаков гендерного несоответствия в детском возрасте лучшим вариантом помощи является мультидисциплинарный. В специализированной психологической, психотерапевтической помощи нуждается ребенок, но не менее важна работа с семьей и социумом (например, школой)

Вставлю свои пять копеек, исследования – есть исследования, пусть они и были проведены достаточно давно, но есть все основания доверять их результатам.

Группой исследователей в 2000м году было проведено изучение наследственности в гендерной самоидентификации на 1981 паре взрослых близнецов (средний возраст – 29 лет), у которых в детстве выявлялась гендерная дисфория. Исследование показало, что у мужчин гендерная самоидентификация зависит от наследственных факторов на 50-57%, в то время, как у женщин – на 37-40%.
В 2012 году было так же проведено исследование среди двух когорт – 23 пары монозиготных близнецов женского пола и 21 пара дизиготных близнецов одного пола. Выяснилось, что среди монозиготных близнецов частота встречаемости ГД у обоих близнецов составила 9 пар из 23. Среди дизиготных близнецов не было обнаружено одновременного возникновения ГД у обоих близнецов в паре.

7. ПРИМЕРЫ:

Вставим интервью, но оно на английском без субтитров

Кейтлин Дженнер (бывш. Уильям Брюс Дженнер). Из автобиографии: спортсмен-легкоатлет, мировую известность получил после Олимпийских игр в 1976 году в Монреале. С юности страдал от гендерной дисфории, вследствие чего начал гормональную заместительную терапию в 80х годах, прервал ее после брака с Крис Дженнер. Был трижды (?) женат, имеет взрослых детей. Интересен тот факт, что после развода с Крис Дженнер в 2015 году он совершил каминг-аут как трансгендерная женщина по имени Кейтлин Мария Дженнер, с тех пор использует в отношение себя местоимения «она/ее». Сам о себе говорит, что «Брюс Дженнер жил во лжи». Своим примером развеял стереотип о том, что гендерная идентичность и сексуальная идентичность - тождественные понятия. «it’s like apples and oranges». Не ощущая себя мужчиной всю свою жизнь, всегда был гетеросексуалом, тем, кого привлекают исключительно представители противоположного пола. Быть трансгендером – не значит быть геем или лесбиянкой. Продолжил гормональную терапию будучи человеком в достаточно преклонном возрасте, он был явно старше 65 лет.

Среди детей – дочь Анжелины Джоли и Бреда Питта – Шайло. С препубертатного периода принимала гормональные препараты с целью перехода к ассоциируемому полу – мужскому. Вероятно, воспитывалась в максимально толерантных условиях, где мать не осуждала и не препятствовала выбору того, кем хочет быть их дочь. Позже в прессе появилась информация о том, что Шайло все же предпочла отказаться от своей идеи сменить пол.

Цукер_К_Дж_Брэдли_С_Дж_Расстройства_гендерной_идентичности:

Расстройства гендерной идентичности у подростков:

· Клиническая картина

Более младшие подростки, а также не уверенные в наличии у них расстройства либо стесняются признаться в своих межгендерных ощущениях, скорее всего, труднее поддаются клинической оценке. Подростки более старшего возраста в этом отношении больше похожи на взрослых, страдающих тем же расстройством гендерной идентичности: они представляют свою гендерную дисфорию и межгендерную самоидентификацию более отчетливо. Подростков более младшего возраста обычно направляют на обследование из-за форм поведения, указывающих на их межгендерную самоидентификацию. Зачастую подростки выдают себя за представителей противоположного пола в школе в при другом социальном общении. Такое поведение может послужить причиной направления к психиатру: руководство школы или другие взрослые обращают на него внимание родителей. Подростки более старшего возраста, которые уже не стесняются своих межгендерных тенденций, или подростки, чьи родители поддерживают их желания, могут быть направлены к специалистам именно для решения вопроса о перемене пола.

У некоторых подростков с расстройством гендерной идентичности развивается почти бредовая идея, что на самом деле они являются представителями противоположного пола. Например, одна наша пациентка, постоянно играющая мужскую роль, как-то раз позвонила нам и крайне взволнованно сообщила, что ее интимная подруга, которая знала, что ее «парень» в действительности девушка, заявляет, что забеременела. Пациентка, рассказавшая нам об этом, была явно не способна восстановить свою связь с реальностью и признать, что подобная беременность невозможна. Еще одна девочка-подросток сделала искусственный пенис и с помощью проволоки прикрепила себе под одежду. Когда отношения с ее подружкой стали приобретать более интимный характер, она всерьез полагала, что «могла бы попробовать оральный секс при включенном свете, если бы удалось. Расстройства гендерной идентичности и психосексуальные проблемы у детей и подростков найти более подходящий материал для пениса». Среди подростков, страдающих гендерной дисфорией, широко распространено убеждение, что они «отчасти гермафродиты», и что более тщательное изучение их организмов должно дать необходимые доказательства их принадлежности к противоположному полу. Подростки, убежденные, что перемена пола решит все их проблемы, часто проявляют крайнее нетерпение из-за необходимости отсрочки операции, поскольку им приходится все это время жить в своем межгендерном состоянии. Часто они впадают от этого в депрессию. В частности, юноши могут очень расстраиваться из-за высокого роста, растительности на лице и увеличения объема мускулатуры. Девушки же расстраиваются из-за увеличения молочных желез, которые им приходится скрывать, что особенно трудно сделать летом, когда все носят легкие футболки и купальники.

8. Варианты лечения

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?