Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинскую информацию о диагнозе (в т.ч. предварительном), тактике проведения медицинского осмотра, обследования и лечения предоставил врач:

Ф.И.О. врача ___________________________________________________________

Пациент (или его законный представитель) способен осознавать характер своих деяний, может управлять ими, способен понимать возможные последствия «____»_______________________2023г. Подпись врача:__________________

Я ___________________________________________________________________________

(ФИО)

___._____.____________года рождения, проживающий (-ая) по адресу:_____________________

_____________________________________________________________________________

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) мой ребенок (представляемый ) подлежит прохождению профилактического медицинского осмотра врачами (педиатр, невролог, детский хирург, офтальмолог, детский стоматолог, травматолог-ортопед, оториноларинголог, психиатр детский, психолог,  акушер-гинеколог, детский уролог-андролог, детский эндокринолог, детский кардиолог), а также проведения инструментальных и лабораторных исследований (ультразвуковое исследование, электрокардиография, забор крови для проведения общего анализа крови, проведение общего анализа мочи).

1. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

2. Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно- охранительного режима, установленного в данном учреждении здравоохранения, и обязуюсь их соблюдать.

3. Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

4. Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.2

5. Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.

6. Я предупрежден          (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

7. Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. ВИЧ- инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, инфекций, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

8. Я_________________________________________________________________________________________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинского университета, училищ и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

9. Я           _____________________________________________________________________________________даю согласие на внесение в локальную информационную госпитальную систему, которая ведется учреждением здравоохранения моих (представляемого) персональных данных, в том числе данных о состоянии моего (представляемого) здоровья, установленных мне           (представляемому) диагнозов, назначенном лечении и течении заболевания.

10. Я        ________________________________________________________________________соглашаюсь с использованием и обработкой моих (представляемого) персональных данных при условии соблюдения требований действующего законодательства по их защите.

11. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование проведение профилактического медицинского осмотра врачами (педиатр, невролог, детский хирург, офтальмолог, детский стоматолог, травматолог-ортопед, оториноларинголог, психиатр детский, психолог,  акушер-гинеколог, детский уролог-андролог, детский эндокринолог, детский кардиолог), а также проведения инструментальных и лабораторных исследований (ультразвуковое исследование, электрокардиография, забор крови для проведения общего анализа крови, проведение общего анализа мочи).

12. Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем (представляемого) диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

Расписался в моем присутствии:

Врач                                                                                                                                      __

___(подпись)

Также просим сообщить следующую информацию о Вашем ребенке:

Перенесенные ранее

заболевания

Наличие хронических

заболеваний

Наличие аллергии

Перенесенные

травмы/операции

Наследственные/хронические заболевания в семье

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология