Белгородская обл., г. Старый Оскол,

Форма № 001-П

АО «Теплохиммонтаж»

Белгородская обл., г. Старый Оскол,

ст. Котел, Промузел, пл. Монтажная проезд Ш-6, строение №3

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в __________________________________________________________________

(наименование медицинской организации,  адрес регистрации,  код по ОГРН)

1. Ф.И.О.                                                    

2. Дата рождения                                         

                                             (число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок      Производственный участок

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется строительство

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется да

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них:

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы                   нет

(номер пункта или пунктов Перечня[*], перечислить)

8.2. Физические факторы         приказ №302н приложение 1 п.3.5

(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы                                              нет

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)   приказ №302н приложение 1 п.4.1

                                               (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) приказ №302н приложение 2 п.1 (монтажник по монтажу стальных и ж/б конструкций)

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

Начальник ОК                                                               Перелыгина Ю.В.    

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов