врачебное профессионально-консультативное заключение)

Приложение № 19
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Форма № 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА №

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество 

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации 

район

город

населенный пункт 

улица

дом

квартира 

4. Место учебы, работы 

5. Перенесенные заболевания 

6. Профилактические прививки 

оборотная сторона ф. № 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт 

Врач-хирург 

Врач-невролог 

Врач-оториноларинголог 

Врач-офтальмолог 

Данные флюорографии 

Данные лабораторных исследований 

8. Заключение о профессиональной пригодности 

Дата выдачи справки:

“

”

г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку 

Подпись врача 

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации 

Подпись 

М.П.

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи. Бланкер.ру

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману