Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Приложение №2 

к«Порядку проведения  вакцинации против COVID-19

 взрослому населению» (письмо заместителя Министра

 здравоохранения РФ от 09.12.2020 №17-0/и/2).

Анкета пациента

ДА

НЕТ

ФИО

Дата рождения

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

• Повышение температуры

• Боль в горле

• Потеря обоняния

• Насморк

• Потеря вкуса

• Кашель

• Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если «да» указать дату _____________

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

 Указать какие___________________________

Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ________________________________

Принимаете ли Вы преднизолон?

Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?

Принимаете ли Вы противовирусные препараты?

Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?

Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?

Дата

Подпись

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии