о проведении вакцинации против COVID-19

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
перед вакцинацией против COVID-19 вакциной «___________________»

ДА

НЕТ

Ф.И.О.

Дата рождения

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)

Для женщин:

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

    - повышение температуры

    - боль в горле

    - насморк

    - потеря вкуса

    - кашель

    - затрудненное дыхание

Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка
(если да, указать дату) -

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания
 (указать какие) -

Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней?

Принимаете ли Вы преднизолон?

Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?

Принимаете ли Вы противовирусные препараты?

Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?

Были ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?

Перечислите все лекарственные препараты, которые Вы принимали или принимаете
в течение последних 30 дней (наименование, доза, кратность приема, сколько дней принимали (или принимаете постоянно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _______________                                             Подпись_____________________

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение вакцинации «Гам-КОВИД-Вак», или отказ от нее.

Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________________, _______г.р.

                                                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________
                                                                                               (адрес места жительства гражданина)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая вакцинация – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.

Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II;

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) о возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости – медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я имел возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации «Гам-КОВИД-Вак», комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации «Гам-КОВИД-Вак», комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я, нижеподписавшийся(аяся)__________________________________________________________,

                                                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации «Гам-КОВИД-Вак», комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

___________________                                                           ___________________________

             Дата                                                                                                                                    Подпись

Врач_________________________________________________________________________________

                                                                          Фамилия, Имя, Отчество

___________________                                                           ___________________________

            Дата                                                                                                                                    Подпись

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение вакцинации «ЭпиВакКорона» или отказ от нее.

Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________________, _______г.р.

                                                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________
                                                                                               (адрес места жительства гражданина)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая вакцинация – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.

Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II;

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) о возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости – медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я имел возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической «ЭпиВакКорона» синтетической пептидной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации «ЭпиВакКорона» синтетической пептидной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я, нижеподписавшийся(аяся)__________________________________________________________,

                                                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации «ЭпиВакКорона» синтетической пептидной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

___________________                                                           ___________________________

             Дата                                                                                                                                    Подпись

Врач_________________________________________________________________________________

                                                                          Фамилия, Имя, Отчество

___________________                                                           ___________________________

            Дата                                                                                                                                    Подпись

«Гам-КОВИД-Вак» и «ЭпиВакКорона - отечественные вакцины
для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2

Вакцинация проводится в два этапа:

I компонент (число, месяц, год)_________________________________________

II компонент (число, месяц, год)________________________________________

Возможные побочные действия:

После вакцинации в первые-вторые сутки могут развиваться в разрешаются в течение трех последующих дней кратковременные общие (непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью) и местные (болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность) реакции. Реже отмечаются тошнота, диспепсия, снижение аппетита, иногда увеличение регионарных лимфоузлов. Возможно развитие аллергических реакций.

Рекомендуется в течение 3-х дней после вакцинации не мочить место инъекции, не посещать сауну, баню, не принимать алкоголь, избегать чрезмерных физических нагрузок. При покраснении, отечности, болезненности места вакцинации принять антигистаминные средства. При наличии температуры тела после вакцинации принять нестероидные противовоспалительные средства.

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ

                                                      Уважаемый пациент!

Ваше крепкое здоровье – наша главная цель! А для того, чтобы полностью реализовать наш потенциал в достижении главной цели, мы просим Вас соблюдать некоторые (основные и важные) правила, которые помогут нам в нашей работе:

1. Вакцинации подлежат лица, не болевшие COVID-19 (в последние 6 месяцев) и не имеющие антител к SARS-CoV-2 по результатам лабораторных исследований.

2. Противопоказаниями к вакцинации являются:

- гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты;

- тяжелые аллергические реакции в анамнезе;

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

- обострение хронических заболеваний (вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления или ремиссии);

- беременность и период грудного вскармливания;

- возраст до 18 лет.

  3. Перед проведением вакцинации необходим обязательные осмотр врача с измерением температуры, сбором эпидемиологического анамнеза, измерением сатурации, осмотром зева на основании которых врач-специалист определяет отсутствие или наличие противопоказаний к вакцинации.

      Врач расскажет Вам о возможных реакциях на вакцинацию и поможет заполнить информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.

   4. Вакцинацию проводят в два этапа: сначала вводят компонент I в дозе 0,5 мл. Препарат вводят внутримышечно. На 21 день вводят компонент II в дозе 0,5 мл. Препарат вводят внутримышечно.

     5. В течение 30 минут после вакцинации просим Вас оставаться в медицинской организации для предупреждения возможных аллергических реакций.

  6. После проведения вакцинации в первые-вторые сутки могут развиваться и разрешаются в течение трех последующих дней кратковременные общие (непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью) и местные (болезненность в месте инъекции, гиперемия, отчетность) реакции.  

       Реже отмечаются тошнота, диспепсия, снижение аппетита, иногда увеличение регионарных лимфоузлов. Возможно развитие аллергических реакций.

       Рекомендуется в течение 3-х дней после вакцинации не мочить место инъекции, не посещать сауну, баню, не принимать алкоголь, избегать чрезмерных физических нагрузок.
       При покраснении, отечности, болезненности места вакцинации принять антигистаминные средства. При наличии температуры тела после вакцинации принять нестероидные противовоспалительные средства.

       Вакцинация против COVID-19 не отменяет для привитого пациента необходимость носить маску и перчатки, а также соблюдать социальную дистанцию.

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии