Для детей до 14 лет: свидетельство о рождении

                                                                                                                                                            Место для штрих-кода

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ФИО

ü

Дата рождения пациента

ü

Полное количество лет

ü

Паспорт:

серия и №

ü

когда и кем выдан

ü

код подразделения

ü

Для детей до 14 лет: свидетельство о рождении

серия и №

ü

дата выдачи

ü

Постоянная регистрация по адресу(Обязательно указать район):

ü

Фактическое место жительстваОбязательно указать район):

ü

Для работающих граждан:

наименование организации (место работы)

ü

фактический адрес организации - работодателя

ü

занимаемая должность

ü

Для детей, школьников, студентов:

№ учебного заведения

ü

адрес учебного заведения

ü

№ класса/ группы

ü

Телефон (Обязательно)

ü

e-mail (Обязательно)

ü

Просим отнестись с пониманием: подробные анкетные данные необходимы для предоставления сведений в Роспотребнадзор в случае получения положительного или сомнительного результата исследования на COVID-19.

Температура тела на дату приёма (измеряется медицинским работником):

ДА

НЕТ

Страдаете ли вы хроническими заболеваниями бронхо-лёгочной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы?

Если «ДА», то каким? __________________________________________________

Имели ли Вы за последние 14 дней тесные контакты с лицами, у которых лабораторно подтверждён диагноз COVID-19?

Имели ли Вы за последние 14 дней тесные контакты с лицами, находящимися на лечении и / или под наблюдением по инфекции, вызванной коронавирусом COVID-19?

Отмечаете ли Вы у себя наличие клинических проявлений острой респираторной вирусной инфекций, бронхита, пневмонии, ОРДС, таких как:

· Повышенная температура тела (выше 37,1 С)

· Кашель (сухой / мокрый)

· Насморк

· Затруднённое дыхание / боль в груди

Принимаете ли Вы в настоящий момент противовирусные препараты?

Подтверждаете ли Вы, что в течение 2-х часов, предшествующих взятию биоматериала, отсутствовали приёмы пиши (вкл. жевательную резинку) и горячего питья?

Подпись пациента _________________« » ________________ 2020г

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США