Практикум по топографической анатомии. Учебное пособие /В.П. Юрченко, И.Г.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Подключичная область

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ, ВЕНА (a. et v. subclavia) и ПУЧКИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ проецируются по середине ключитцы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Доступ: Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг (a. vertebralis).

Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20 хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.). Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку. Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы.

Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ. Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus ) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену ( v. jugularis externa ). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток ( ductus thoracicus ) лежащий позади артерии.

· Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.

· Вмешательства на подключичной артерии весьматравматичны, так как часто связаны с пересечением или вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.

П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца ( m.pectoralis major ) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция ( f.clavipectoralis ) и обнажается малая грудная мышца ( m. pectoralis minor ). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение.

 Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят. Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы . При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis), которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены. NB! Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечный нерв (n.axillaris) проецируется в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы.

Верхний латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii lateralis)выходит на середину заднего края дельтовидной мышцы

Подмышечная область

Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируется на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.

уку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв ( n. musculocutaneus.). Локтевой нерв ( n. ulnaris ) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия.

Подмышечная артерия (a. axilaris) – продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав. Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи. Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия . К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой). Внепроекционный доступ – от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis – связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный . NB! Г

• Ранение подмышечной артерии часто сопровождается повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв).

• При повреждении нервных стволов могут наблюдаться – резкие боли и отсутствие активных движений, что иммитирует критическую ишемию верхней конечности, а в последующем возможна гангрена.

• Следует тщательно производить ревизию нервов и при необходимости шов нерва.

 • Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с плечевой артерией.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения a. subscapularis, а также aa. circumflexae humeri anterior et posterior, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее:

1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior;

3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

При перевязке подмышечной артерии к периферии от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri ant. и post. и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.

Плечевая область

Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (рис. 1).

Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется в верхней трети плеча по проекционной линии срединного нерва, а начиная со средней трети плеча, линия проекции идет к точке, расположенной между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости (рис. 1).

Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней трети плеча на линии наружной борозды плеча.

В нижней трети плеча проекция лучевого нерва соответствует линии, проведенной от вершины угла, образованного плечелучевой и плечевой мышцами, до начала лучевой борозды в локтевой ямке (рис. 3).

Мышечно-кожный нерв ( n.musculocutaneus ) проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча.

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча ( m.biceps brachii ) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11 ).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Плечевая артерия (a. brachialis) – продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь – глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии. Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений. Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи. Хирургический доступ: проекция плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 – 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка).

NB! • Плечевая артерия обладает повышенной склонностью к спазмам, что может вызвать серьезные расстройства кровообращения в верхней конечности.

• При реконструктивных операциях на плечевой артерии рекомендуется местное применение раствора новокаина и раствора папаверина – обкладывание салфетками с растворами после выполнения основного этапа операции.

• При необходимости перевязки артерии или повреждении артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции на артерии для предупреждения мионеврального дефицита рекомендована профилактическая декомпрессионная фасциотомия на предплечье.

• Перевязка одной из артерий предплечья (локтевой, лучевой) крайне редко приводит к гангрене.

Локтевая область

Плечевая артерия (a.brachialis)проецируется на середине локтевого сгиба, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча .

Срединный нерв (n.medianus) располагается на 1 см кнутри от плечевой артерии .

Лучевая артерия (a.radialis) проецируется в точке, расположенной на середине расстояния между обоими надмыщелками плеча или по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча .

Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в точке, расположенной на середине медиального края плече-лучевой мышцы. Место деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви располагается на уровне головки лучевой кости, которая определяется на дне локтевой ямки в межмышечном промежутке .

Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости

Доступ

. Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя ( v. mediana cubiti ), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Cрединный нерв (n.medianus) проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. По этой же линии проецируется и передняя межкостная артерия .

Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует положению лучевой борозды, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову, проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья .

В верхних двух третях предплечья проекционная линия поверхностнойветви лучевого нерва (r.superficialis nervi radialis) совпадает с проекцией лучевой артерии. Точка перехода поверхностной ветви лучевого нерва под кожу в нижней трети предплечья располагается у верхнего края выпуклости, образованной длинной отводящей мышцей большого пальца.

Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у основания медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости .

Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва .

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья (n.n.cutanei antebrachii medialis et lateralis) на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой и локтевой борозд предплечья.

Задний кожный нерв предплечья ( n.cutaneus antebrachii posterior ) проецируется по линии, которая, начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной отводящей мышцей большого пальца и общим разгибателем пальцев кисти.

Перевязка лучевой и локтевой артерий

(a.radialis, a.ulnaris )

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).

Перевязка лучевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий продольный разрез между сухожилиями локтевого сгибателя и сухожилием плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию и обнаруживают лучевую артерию с венами; лучевой нерв здесь уже не сопровождает артерию.

Перевязка локтевой артерии в мышечном отделе.

Для перевязки локтевой артерии в мышечном отделе проводят разрез в верхней трети предплечья по проекционной линии. Разрез приходится делать довольно длинный, так как артерия лежит глубоко. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают сухожилие локтевого сгибателя запястья, лежащего довольно далеко к локтевой стороне. При этом часто впадают в ошибку, углубляясь слишком близко к средней линии предплечья между мышечными пучками поверхностного сгибателя пальцев. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев и находят артерию, лежащую на глубоком сгибателе пальцев и прикрытую нежной глубокой фасцией. Вдоль локтевого края лежит толстый локтевой нерв.

Перевязка локтевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий кожный разрез у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя, находят локтевую артерию, а рядом с ней с локтевой стороны – локтевой нерв.

Перевязки локтевой и лучевой артерий в смысле восстановления коллатерального кровообращения не угрожают какими-либо осложнениями.

Область кисти

Вершина поверхностной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis) проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному концу ладонно-пальцевой складки указательного пальца, или в среднем ладонном углублении на уровне середины пястных костей .

Вершина глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) проецируется на 1.5 см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти .

“Запретная зона” кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца. В этой области от срединного нерва отходят двигательные ветви к мышцам большого пальца.

Перевязка поверхностной ладонной дуги

(arcus palmaris superficalis).

Поверхностная ладонная дуга обнажается разрезом, который производится в пределах средней трети линии, соединяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз, под которым обнаруживается поверхностная ладонная дуга

Использованный материал

Жук.– Гродно: издательство ГГМУ, 2003.– 111с.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры