о предоставлении единовременной выплаты за счет средств                  материнского (семейного) капитала

УПФР в г. Оренбурге

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты за счет средств                  материнского (семейного) капитала

_______Иванова (Петрова) Светлана Ивановна__________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1.Статус________________________мать_______________________________________________

 (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_054-547-879-95_______________

3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал ____МК6 № 154879__________________________________________________________

4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

______ПФР г. Орска______01.02.2014__________________________________________

__________________________________________________________________________________

                                                                        (кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность________паспорт РФ 5300 011454_________________

ООУФМС Ленинского района г. Орска Оренбургской области 01.03.20000___________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

6. Адрес места жительства_______г. Орск, ул. Ленина, д. 1, кв. 95______________________

______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания

7. Сведения о представителе (о доверенном лице) _________________________________________

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

____________________________________________________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица___________________

________________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере 25 000 (двадцать пять тысяч) рублей (сумма прописью).

средства перечислить:

Банковский Идентификационный Код (БИК)

ИНН

КПП

Корреспондентский счет

Наименование учреждения Банка

Оренбургское отделение №8623/

Сбербанк России г. Оренбург

Назначение платежа                                                                        

Единовременная выплата

Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________________не лишалась_________;

                                                                                                                                (указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) ______не совершала__________________________________________________;

                                 (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки __не принималось_____________________;

                                                                                                  (указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________не принималось__________________________________ ;

       (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _____не принималось _____________________________

                                                                                                                  (указать - не принималось (принималось)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). __предупреждена___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

                                                                                                 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.Паспорт__копия______________________________________________________________________________

2.Сертификат__копия__________________________________________________________________________

3.Справка о реквизитах счета ____________________________________________________________________

4.СНИЛС копия_______________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________________________

       _______________________________                                                                          ______________________________________________

                                 (дата)                                                                                                                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1-9 заявления,                               

соответствуют представленным документам                                     ______________________________________________

                                                                                               (подпись специалиста)

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры