Генеральный директор ООО «Пример»

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 19Следующая ⇒

Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

Генеральный директор ООО «Пример»

Иванов И.И.

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

“

”

июня

г.

Печать

АКТ №

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая 06 июня 2008 г. в 20 час 15 мин

Количество полных часов от начала работы –7 часов.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Общество с ограниченной ответственностью «Пример».

683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. ОКВЭД 20.3

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя

физического лица)

Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех

3. Организация, направившая работника нет

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель ген.директора;

Члены комиссии: Вилкин Б.Б. - Инспектор отдела кадров

                          Ножкин В.В.- Столяр-станочник

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Пузырев Виктор Николаевич

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 10 января 1975 года

профессиональный статус наемный работник

профессия (должность) столяр-станочник

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7лет 8 месяцев

                                                                                                                                                                    ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 9 месяцев                                 

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж не проводился

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров