Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.

Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.

На основании

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА  N 323-ФЗот 21 ноября 2011 года "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Вы, как клиент массажиста Крылович Екатерины Александровны имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.

Я,___________________________________________________________________________

добровольнопрошу специалиста Крылович Екатерину Александровну провести процедуру массажа.

Я сообщаю об известных мне аллергических реакциях на:____________________

о своих вредных привычках: __________________________________________________________

о применяемых медицинских препаратах:______________________________________________

о наличии у меня хронических заболеваний:________________________________________

о хирургических вмешательствах:__________________________________________________

о недавно проведенных косметических процедурах (инъекции, нити, импланты , химические пилинги и.т.д.):__________________________________________

 о своих болевых ощущениях в области:________________________________________

Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:

Противопоказания:

· заболевания крови, кровотечения любого генеза и склонности к ним;

· тромбоз, склонность к тромбообразованию;

· значительное варикозное расширении вен;

· сосудистые заболевания; гипер- и гипотензивные кризы;

· заболевания сердца;

· различные заболеваниях кожи (инфекционной, грибковой этиологии);

· любые инфекционные заболевания;

· увеличенные лимфоузлы ;

· лихорадка, ОРВИ, ОРЗ.

· венерические заболевания (в том числе инфекции ППП);

· СПИД, Сифилис

· туберкулез;

· любые острые, воспалительные процессы;

· любое заболевание в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания;

· доброкачественные и злокачественные опухоли различной локализации;

· легочная, сердечная, почечная, печеночная недостаточность;

· боли после травмы ,боли неясной этиологии;

· тошнота, рвота, жидкий стул, запор неясного генеза;

· наличие нарушений психики;

· беременность;

· менструация;

· интоксикации;

· алкогольное опьянение;

· наличие индивидуальной непереносимости массажа;

Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос необходимо решать со своим лечащим врачом. Поэтому перед курсом массажа рекомендуется консультация терапевта, невролога и гинеколога (при наличии заболеваний).

Я понимаю,что перечисленные, а так же неупомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным медицинским, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и специалист Крылович Екатерина Александровна не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а )о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.

Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:

· минимальный курс массажа составляет 10 сеансов;

· курсы массажа необходимо повторять минимум дважды в год;

· а для коррекции фигуры– 1 раз в квартал плюс поддерживающие 2-4 массажа в месяц (в зависимости от состояния);

· массаж для лица является профилактическим мероприятием и после прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте);

· при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо для усиления эффекта придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки;

· возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла, гели, крема

· необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение.

Я подтверждаю, что, данный документ был мной прочитан и его содержание мне понятно.Мне достаточнополученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.

 «____» _____________ 20__ года

________________________________________________________________________________

подпись клиента (фамилия, имя, отчество полностью)

массажист: Крылович Екатерина Александровна ___________________________________________________________

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология