Дата рождения                 Возраст       

АНКЕТА СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ

ФИО             

Дата рождения                 Возраст       

Национальность         

Семейное положение   

Адрес проживания                    

Образование                

Место работы           

Должность                       

Рост                     

Вес                      

Цвет глаз        

Цвет волос                      

Дети (количество, имя, дата рождения, как проходили роды, на каком сроке родили)   

Способы предохранения от беременности     

Использование гормональных контрацептивов

Группа крови, резус фактор                            

Менструальный цикл, регулярность                    

Дата последней менструации          

Дата последнего обращения к гинекологу     

Перенесенные гинекологические заболевания        

Были ли болезни, передающиеся половым путем        

Были ли у Вас выкидыши, аборты, (срок, количество, год)

Опыт участия в программах суррогатного материнства,

донорства ооцитов                                     

Курите ли Вы?                                                  

Употребляете ли Вы спиртные напитки?                               

Наличие хронических заболеваний, какие?   

Были ли у вас операции? Какие и когда?

Семейный анамнез

(наличие заболеваний или состояний у родственников)        

Есть ли у вас татуировки? Когда сделаны?

Наличие многоплодных беременностей у родственников        

Почему Вы хотите стать сурмамой, донором ооцитов      

Откуда узнали о суррогатных программах?                   

Ваши увлечения         

Согласие Вашего мужа и других членов семьи на участие в программе   

Какие качества имеют для Вас решающее значение при выборе генетических родителей 

Готовы ли проживать во время беременности в Санкт- Петербурге 

Привлекались ли вы к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности?

Имеете ли вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную)?

Являетесь ли вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым?

Желаемая компенсация за рождение ребенка, помесячное содержание     

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте